一例動態心電圖監測心肌梗死電風暴演變病例分析
患者女性，73歲。因“間斷胸痛2個月，再發3d”入院。2個月前患者曾因胸痛在縣級醫院診斷為急性心肌梗死，后轉入省級醫院治療，因患者有心動過速發作，建議置入植入型心律轉復除顫器（ICD），家屬拒絕，好轉后出院并口服藥物。3d前胸痛、胸悶再發，最長持續20min左右，當地醫院治療病情未見改善，轉入我院。既往無高血壓、糖尿病史。
體檢：體溫36.8°C，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓140/90mmHg，雙肺聽診無干濕啰音。心界無擴大，心音低鈍，心率68次/min，心律偶有不齊，無雜音。肝脾未及，雙下肢無水腫。
入院心電圖（圖1）示：I導聯呈R型，II、V5、V6呈qR型，III、aVF呈Qr型，aVR呈rS型，aVL呈Rs型，V1~V3分別呈rS型、QS型、QS型，V4呈QR型，II、III、aVF ST段略抬高，分別為0.5mm、1.5mm、0.5mm，T波直立，V1~V5 ST段分別抬高1mm、2mm、1.5mm、1.5mm、0.5mm，T波直立。心電圖診斷：前壁、下壁心肌梗死。
查心肌梗死三項：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＜5.0ng/m（正常值＜5.0ng/ml），肌鈣蛋白I＜1.0ng/ml（正常值＜1.0ng/ml），肌紅蛋白＜50.0ng/ml（正常值＜70.0ml）。N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP） 1747pg/ml，K+ 3.33mmol/L（正常值3.50~5.50mmol/L），Na+ 115.1mmol/L（正常值135.0~150.0mmol/L），膽固醇3.24mmol/L（正常值3.35~6.45mmol/L），甘油三酯2.44mmol/L（正常值0.48~2.3mmd/L）。
超聲心動描記術檢查示：左心房內徑35mm，左心室舒張末期內徑56mm，右心室內徑14mm，室間隔厚度4mm，左心室后壁厚度16mm，左心室射血分數（LVEF）46%，縮短分數（FS）23%。入院診斷：冠心病，陳舊性前壁、下壁心肌梗死，心功能不全，NYHA分級II級，電解質紊亂。
入院后行心電監測，口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸異山梨醇酯、阿托伐他汀、比索洛爾等藥物治療，硝酸甘油10mg+0.9%氯化鈉溶液50ml，3ml/h泵入，患者胸痛未再發，未應用利尿劑。入院第3天，動態心電圖（圖2）09：04：38顯示多源室性期前收縮后持續發作室性心動過速，心率136次/min，患者無特殊不適；10：11：49患者訴不適，血壓70/40mmHg，立即應用200 J同步電復律，未能恢復竇性心律，再連續應用360 J二次電復律不能復律；10：14：17出現多型性室性心動過速，伴尖端扭轉型室性心動過速，患者發生抽搐，再次360 J電復律，短暫轉為竇性心律后，仍持續室性動過速發作；10：17：23頻率加快達230次/min且伴有尖端扭轉型室性心動過速，10：17：56轉變為心室撲動，于10：18：08快速推注可達龍150mg，再應用360 J非同步電復律，于10：18：24轉為竇性心律。可達龍1mg/（kg?h）應用6h，0.5mg/（kg?h）應用18h，改口服胺碘酮0.2，3次/d維持，急查電解質K+ 3.4mmol/L，口服、靜脈補鉀，第1天K+ 3.7mmol/L，第2天K+ 3.97mmol/L，未再發生心動過速，第2天查心肌梗死三項心肌酶譜為正常。13d后患者好轉出院，1個月后隨訪，仍間斷有心動過速發作，但時間不長，能自動復律。生活質量一般。半年后因椎間盤突出加之長期臥床，營養不良，死亡。
討 論
2006年美國心臟病學會/美國心臟協會/歐洲心律學會（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常的診斷和心源性猝死預防指南”將“室性心動過速風暴”定義為24h內自發2次或2次以上的室性心動過速或心室顫動，需要緊急治療的臨床癥候群，又稱心室電風暴、交感風暴、ICD風暴等。一般認為，電風暴發生時電除顫有效，可以選擇β受體阻滯劑治療，也可以選擇胺碘酮或ICD治療，但是病因治療和解除誘因也十分重要。
心室電風暴可以發生在各種情況下，主要發生于器質性心臟病（尤其是急性冠狀動脈綜合征）、非器質性臟病及遺傳性心律失常時。大多發生心室電風暴的患者有促發因素如心肌缺血、心力衰竭、電解質紊亂、藥物影響及自主神經的影響，其中自主神經功能失平衡在心室電風暴的發生中起決定性作用，其不但可促發室性心動過速或心室顫動，且可使其呈頑固性，不易復律。由于惡性室性心律失常反復發作，以及頻繁的電擊治療，進一步加重了腦缺血，導致中樞性交感興奮，使電風暴反復持久，不易平息。
筆者曾報道1例急性心肌梗死合并頑固性室性心動過速患者，梗死部位亦為下壁和前壁，與本例類似，應用各種抗心律失常藥物，反復電復律，竇性心律不能維持，終因低血壓、腎功能衰竭死亡。本例患者的心室電風暴，恰好發生在動態心電圖監測時，全程記錄到電風暴的發生及治療過程中電風暴轉變的心電變化，是較少見的病例，從早期的單形性室性心動過速，多形性室性過速，伴尖端扭轉型室性心動過速，甚至出現心室撲動或心室顫動，反復電復律不能終止，最后靜脈推注可達龍后，再次電復律，恢復竇性心律，搶救成功。發作持續時間長，不易糾正。產生室性電風暴的原因可能是反復的心肌缺血及低血鉀的存在。此例提示心肌梗死發生心室電風暴時，應及時早期糾正，積極尋找病因，除早期電擊除顫外可適時應用可達龍，否則預后兇險。
