一例燒傷整形術中嚴重低血糖病例分析
患者，男，35歲，體質量65?kg。因全身大面積燒傷后雙手瘢痕攣縮擬在全身麻醉下行雙手瘢痕松解植皮術（系第3次住院手術）。入院檢查HB?105g/L，GLU?8.9?mmoL/L，其他未見明顯異常。患者禁食12?h，術前30?min肌注苯巴比妥0.1?g、阿托品0.5?mg。人手術室后常規SPO2、BP、HR、心電監測。查血壓116/75mmHg（1?mmHg=0.133?kPa），心率109次/min，SPO2?96%。開放外周靜脈后平衡液輸注。
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麻醉誘導用咪達唑侖2?mg、芬太尼0.1?mg、丙泊酚100?mg、羅庫溴銨50?mg緩慢靜脈注射誘導，經口腔氣管插管，血壓心率均無明顯變化，隨后丙泊酚4?mg/kg·h，瑞芬太尼0.2μg/kg·min靜脈微泵維持。10?min后血壓下降至80/50?mmHg，給麻黃堿10?mg靜脈注射，血壓80/55?mmHg，再次麻黃堿15?mg靜脈注射，血壓下降至65/45?mmHg，心率90次/min，隨即單次多巴胺1?mg靜脈注射，并持續給予多巴胺5μg/kg·min微泵注入，停麻醉停手術。
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血壓持續下降至50/40?mmHg，心率降至40次/min，后給予腎上腺素50μg+50μg+50μg（5?min內）、地塞米松10?mg、氫化可的松50?mg靜脈注射，血壓逐漸上升至170/80?mmHg，心率90次/min。急查血糖值1.1?mmol/L，隨即給予50%GS?20?ml靜脈注射，5%GS?200?ml加壓輸注，血壓漸平穩至110～120/70～80?mmHg，心率80～95次/min，同時開放右頸內靜脈，測中心靜脈壓12?cmH2O，再次測血糖9.8?mmol/L，從發現血壓下隆開始至血壓心率穩定持續約10、20min后患者自然清醒，拔管回病房，擇期再行手術。
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患者術中血壓降低的原因有：①麻醉藥或麻醉因素；②手術操作的因素；③神經反射性低血壓；④腎上腺皮質功能衰退。本文患者術中嚴重低血壓，未發現明顯誘因。追問病史術前4個月發現血糖升高至16.8mmol/L，一直以胰島素控制血糖。自行0.2mL/次，注射4次/d，血糖控制在8～12mmol/L。患者術前晚禁食水，手術當天停胰島素，當日晨查血糖8.2?mmoL/L.無低血糖表現。患者麻醉誘導后血壓下降推測系低血糖所致。經給葡萄糖處理取得良好效果可以初步證實。
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手術麻醉中一般會產生應激性血糖升高.而血糖降低少見，往往容易被忽視，嚴重的低血糖往往會危及生命，應引起足夠重視。如果糖尿病患者術中出現不明原因大汗、血壓下降，首先應考慮低血糖。因此，糖尿病患者術中應該密切監測血糖。定時做血氣分析及滲透壓分析。麻醉藥或其他綜合因素致血糖下降還有待進一步研究。圍術期低血糖一般定義為：成人血糖<2.75?mmoL/L，兒童<2.20?mmoL/L。
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由于長效降糖藥物的殘留、術前使用胰島素以及禁食等影響。圍術期也可發生低血糖。麻醉藥、鎮靜藥以及抗交感藥的使用均可延誤對低血糖的診斷。本文患者術中如此低血糖分析可能系中效胰島素殘留作用并和禁食有關。所以術中出現不明原因的血壓下降.提醒麻醉醫生應考慮到低血糖的可能，急查血糖可明確診斷。
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圍術期糖尿病患者發生低血糖并不罕見，而一次嚴重的低血糖可以抵消一生維持血糖在正常范圍內帶來的益處。對糖尿病患者。尤其是嚴重糖尿病患者要加強術前術中及術后管理.如果糖尿病已經致重要器官發生病理改變，麻醉風險相對較大，是糖尿病患者麻醉的主要危險因素。這要求術前要對糖尿病患者進行全面的檢查，以掌握患者的全身狀況。圍術期應定時檢測血糖、可最短檢測1次/2?h，最好維持血糖<10mmol/L，.另外，術中應檢測血鉀.使其維持在4.0~4.5mmoL/L，減少由于低血鉀造成心律不齊的發生率。
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糖尿病患者在圍術期可做動脈血氣、尿酮體和β-羥丁酸分析，防止過度產生酮體而導致陰離子間隙增加而產生代謝性酸中毒。本文患者搶救成功心得：①低血壓發現及時：麻醉誘導后血壓有所降低，氣管插管后血壓未見升高，隨之血壓開始下降：這與一般情況下麻醉誘導及插管過程中一過性血壓升高不一致，引起了麻醉醫師對血壓的持續關注；一經發現及時進行處理；②術中準備充分：全麻術中常規準備阿托品、麻黃堿靜脈注射液；為防止意外發生，備有稀釋的腎上腺素、去甲腎上腺素.為及時搶救爭取了時間；③術中觀察仔細：在搶救過程中.發現有低血壓的同時，觀察到患者頭頸部有細小汗珠.懷疑有低血糖的可能性.當升壓藥效果不佳時能及時給予葡萄糖治療，經急查血糖進一步證實了低血糖的存在；④術后待患者自主呼吸恢復，意識清楚和循環穩定后方可拔管以確保安全。
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總之，術中嚴重低血糖比較罕見。如果認識不及時，處理非常困難。只有充分了解病史，充分評估和準備，術中及時發現嚴密觀測體征及血流動力學變化并及時處理才能確保患者安全。
