一例大面積燒傷并發高鈉血癥病例分析
患者男，46歲，2015年11月19日在生產鹵味的小作坊中工作時不慎跌入煮花生的熱水池，池中為含少量食鹽、醬油及香料的熱水，水溫90～100 ℃，后被他人迅速救出。因當地人相信醬油可治療燒傷，立即用25 kg醬油澆于全身，并用醬油浸透的棉被包裹后，于傷后1 h送至筆者單位。患者入院時意識清楚，體溫36 ℃，脈搏120次/min，呼吸頻率16次/min，血壓110/65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自覺創面疼痛劇烈、灼熱，伴煩躁口渴明顯。除左手1.0%、右手1.5%、右前臂1.5%、前軀干1.0%TBSA皮膚未受損外，身體其余部位皆為創面，表面大量黑色醬油附著，創面稍腫脹，散在大小不等水皰，部分皰皮已剝脫，基底多呈棕黃色花斑樣，四肢末梢較冰涼。急診清創用加溫醋酸氯己定溶液及生理鹽水沖洗創面，去除殘留醬油及部分腐皮，見大部分創面呈潮紅或紅白相間，雙下肢部分創面稍蒼白。初步診斷：（1）全身多處熱液燙傷95%TBSA，淺Ⅱ～Ⅲ度。（2）低血容量性休克。
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患者入院后立即給予鎮靜鎮痛治療，評估患者病情制訂補液計劃，行右股靜脈穿刺置管快速補液抗休克；留置尿管，觀察尿量及尿色；由于患者幾乎全身均為創面，行左股動脈穿刺置管，持續監測血壓；急查血常規示Hb 156 g/L、血細胞比容0.462、血小板計數166×109/L，血生化結果示總膽紅素53.4 μmol/L、直接膽紅素0、間接膽紅素27.2 μmol/L、總蛋白45.0 g/L、白蛋白21.6 g/L、鈉158.1 mmol/L、氯132.0 mmol/L、鉀5.27 mmol/L。考慮患者燙傷面積大，頭面部燙傷后腫脹明顯，經本院耳鼻喉科急診會診后準備行床旁氣管切開。入院后30 min患者精神興奮、躁動明顯，不能配合氣管切開治療，予加大鎮靜鎮痛強度。四肢及軀干創面清創應用磺胺嘧啶銀霜包扎治療，頭面部創面應用涂抹磺胺嘧啶銀霜的紗布覆蓋。入院后1 h，患者出現嗜睡昏迷、呼之不應，立即停止鎮痛鎮靜治療，仍不能被喚醒，同時出現血壓下降，在（70～90）/（30～50）mmHg波動，給予加快補液速度應用血管活性藥物等治療后，血壓及尿量維持穩定；應用呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣模式、間斷應用7 d。考慮到患者入院時血鈉、血氯明顯升高，增加診斷為輕度高鈉血癥，予快速補液時減少鈉鹽輸注、增加水分補充，留置胃管、定時鼻飼溫開水，堿化尿液、利尿治療，以減輕腎臟損害、促進鈉排出，連續靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦鈉（每次4.5 g，每12小時1次）抗感染10 d。傷后第2天清晨查血常規示Hb 220 g/L、血細胞比容0.675、血小板計數270×109/L，血生化示總膽紅素26.5 μmol/L、直接膽紅素10.1 μmol/L、間接膽紅素16.4 μmol/L、總蛋白30.5 g/L、白蛋白17.8 g/L、鈉162.4 mmol/L、氯130.2 mmol/L、鉀2.38 mmol/L。傷后第1個24 h共補液15 940 mL，其中電解質6 140 mL、膠體4 350 mL、水分5 450 mL，尿量3 150 mL。傷后第2個24 h補液10 897 mL，其中電解質4 255 mL、膠體3 700 mL、水分2 942 mL，尿量2 316 mL。傷后48 h，患者度過休克期，考慮患者燙傷面積大且呈昏迷狀態，背部、臀部創面易受壓，上懸浮床治療。傷后第3天，血常規示Hb 180 g/L、血細胞比容0.530、血小板計數80×109/L。隨后血小板計數進行性下降，于傷后第5天降至13×109/L，雖經輸注血小板治療，仍然嚴重低下。患者血鈉于傷后3 d降至正常，傷后6 d再次升高至輕度高鈉血癥狀態。傷后5 d創面微生物培養結果為金黃色葡萄球菌和鮑氏不動桿菌，且均為多藥耐藥，血培養及痰培養均為陰性，患者發熱明顯，遂加用萬古霉素（每次1.0 g，每12小時1次），共用5 d。患者尿量逐步減少，直至少尿無尿，患者于傷后第9天出現血鉀進行性升高，最高達6.8 mmol/L。傷后11 d患者出現嚴重電解質酸堿平衡紊亂，最終因MOF死亡。
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討論
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大面積燒傷并發高鈉血癥是燒傷患者的常見并發癥，其病因復雜、救治困難、病死率高。大部分高鈉血癥都由內源性病因引起，如感染、休克期高滲鹽水補液、腎功能不全等。經創面吸收導致高鈉血癥的患者多因燒傷后外涂食鹽或含鹽液體所致。醬油中氯化鈉質量濃度為180 g/L左右，明顯高于高滲鹽水的質量濃度，燙傷患者特別是淺Ⅱ度燙傷患者，燙傷早期創面基底毛細血管擴張明顯，通透性明顯增加，若創面直接大量外涂高質量濃度氯化鈉溶液，會導致氯化鈉快速吸收入血，早期即可能出現高鈉血癥。本例患者入院時即出現高鈉血癥，同時很快出現精神癥狀，筆者考慮這與高鈉血癥導致中樞神經細胞脫水，細胞內水分大量滲出細胞外，導致細胞功能異常，從而出現精神癥狀有關；同時也與患者大面積燙傷，經創面大量滲液，出現低血容量性休克有關。患者休克期補液量大，遠遠高于公式計算量，分析與創面吸收氯化鈉后組織間液高滲狀態有關，雖然創面清創去除大量高滲物質，但組織間液中氯化鈉質量濃度仍高于血液，血管內大量液體滲出，聚集在組織間液，使有效血容量明顯減少，出現低血壓、尿少等癥狀。同時患者全身創面腫脹加劇，導致局部缺血缺氧加重，隨時間推移創面深度逐步加深。經治療，患者血鈉水平逐步降至正常，但高鈉血癥和休克期度過不平穩，會導致更多的并發癥發生，繼而患者血液系統受累，出現血小板減少。而患者大面積燒傷未行手術治療，創面持續存在，壞死組織及大量滲液又導致創面感染的發生，細菌毒素的吸收加重了患者病情，導致更多電解質平衡紊亂，同時懸浮床治療使創面蒸發量增加，血鈉水平再次升高，少尿無尿使血鉀升高。床旁行連續性腎替代療法（CRRT）是治療大面積燒傷并發高鈉血癥的有效手段，可逐步降低血鈉水平，調整水電解質平衡及清除血液中炎癥介質，但需要掌握血鈉下降速度，防止腦水腫等發生，同時應注意有無出血及血壓下降等并發癥的出現。考慮到CRRT引發并發癥風險大，評估與溝通后未能實施，患者病情進一步惡化，最終因出現MOF死亡。
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對重癥燒傷患者，不提倡早期進行創面處理，尤其是在患者血流動力學不穩定或人工氣道尚未建立完善的情況下。但是對于創面吸收導致高鈉血癥的大面積燒傷患者，有研究表明早期浸浴清創治療可有效降低血鈉水平，降低病死率；同時早期切痂手術可去除部分較深創面及壞死組織，同時高滲的組織間液更易通過切痂創面滲出，減輕組織間液的高滲狀態，降低血鈉水平。筆者認為休克期清創浸浴或手術治療需要詳細評估患者病情，綜合考量。
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由于經創面大量吸收導致的高鈉血癥燒傷患者較少，文獻報道不多，相關治療經驗欠缺，對此類患者的綜合治療，如何有效處理創面，早期手術時機的選擇，懸浮床或翻身床的應用等，均無有效的參考信息，針對此類患者的治療措施及救治流程有待進一步探討研究。
