一例右冠狀動脈（RCA）心電圖分析
一位55歲男性患者，既往有高血壓、糖尿病及血脂異常，突然出現胸骨后疼痛放射至左臂，并伴有出汗及呼吸急促，發生過2次嘔吐。于是來到急診室，目前會間歇性的頭暈眼花。查體：體溫 37.4℃，心率 70次/分，血壓 110/70mmHg，呼吸 24次/分。沒有發現頸靜脈擴張，肺部輕度水泡音，心臟聽診不規則，S4心音存在。心電圖檢查如圖所示，請給出您的判斷。
這是一篇讀片會的心電圖。但我們是臨床醫生，不僅僅是心電圖醫師，除了根據心電圖判斷患者存在哪些異常，請結合病例仔細思考，回答下列問題。
1、你能判斷出哪條冠脈是犯罪血管嗎？
2、圖中的傳導異常是什么原因造成的？
3、對于這種情況應采取怎樣的治療？
4、如果解釋病人的各種癥狀和體征？
討論
首先，根據心電圖可以判斷這位病人存在：1）竇性心律伴2度1型房室傳導阻滯（文氏現象）；2）Ⅱ導聯、Ⅲ導聯、aVF導聯ST段抬高；Ⅰ導聯、aVL導聯ST段壓低的下壁心肌梗死。
1、答案：右冠狀動脈（RCA）
這是因為在心電圖中我們看到，在Ⅱ、Ⅲ導聯以及aVF導聯出現ST抬高現象。這些導聯代表心臟的下部。通過回憶冠脈的解剖位置（圖1）我們知道是右冠狀動脈為心肌下壁、右心室及后壁輸送血液。因此，犯罪血管為右冠狀動脈。
2、答案：副交感神經興奮及房室結動脈缺血
這是一個伴隨下壁心肌梗死出現的房室傳導阻滯——二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏現象）。副交感神經興奮可以出現在下壁心肌梗死中。可能的機制包括迷走神經可以提高副交感神經系統興奮，從而導致房室傳導變緩、房室傳導阻滯以及Bezold-Jarisch反射放緩。房室結缺血可能也是一部分原因。需要記住的是房室阻斷劑像β受體阻滯劑可以導致一度房室傳導阻滯或是本病例中的二度Ⅰ型房室傳導阻滯。
并且，右冠脈不僅提供右心室及下壁的血流，同時還供應竇房結和房室結。而RCA梗死后就會導致房室結動脈（RCA分支）血流減少，這會導致房室結缺血并且出現傳導異常。如果是竇房結功能障礙，RCA的閉塞一定是非常近端的。因為竇房結動脈為RCA的第一個分支。而房室結動脈會更遠一些，這是RCA引起的急性冠脈綜合征（ACS）非常常見的影響。
3、答案：ST段抬高型心肌梗死導致的ACS的標準治療，不需對傳導異常進行治療
包括：阿司匹林、β-受體阻滯劑、用于胸痛的硝酸鹽或嗎啡、氧氣吸入、用于抗凝的肝素、他汀類藥物以及ACEI等。
這些藥物治療不穩定心絞痛是足夠的。對于NSTEMI來說應該進行緊急（24h-48h）冠脈血管造影。而對于ST段抬高心肌梗死患者來說，則需在90min內進行冠脈造影血運重建或溶栓治療。
二度Ⅰ型房室傳導阻滯不需要治療。因為這是一個良性的節律，很少導致癥狀性心動過緩。一旦缺血的情況被血運重建改善，房室傳導阻滯即可恢復。
4、在心肌缺血時，交感神經系統和副交感神經系統活躍將會導致多種癥狀。交感神經系統過度刺激會導致冷汗、心悸（心動過速心肌收縮力增加）、皮膚冰冷（血管收縮）以及瀕死感。
副交感神經過度刺激會導致惡心、嘔吐（通過迷走神經刺激）和全身無力。以及一些心肌缺血過程中所帶來的癥狀包括：
a、由于炎癥引起的輕微發熱（注意：動脈粥樣硬化是一種炎癥反應過程）。
b、交感神經系統過度刺激所引起的心動過速及高血壓。
c、S4心音。S4（心房奔馬律）是在心房收縮時，血液從左房沖擊非順應性左室造成的。當心肌缺血時，左心室無法放松導致其順應性減低，因此出現S4心音。
d、二尖瓣關閉不全雜音（乳頭肌功能障礙所致）。
