一例背部腫塊病例分析
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患者男，21歲，發現右背部一腫物2d就診，既往體健。體檢：腫物大小約5?cm×5?cm，質軟，移動度可，無觸痛。實驗室檢查：白細胞計數及粒細胞百分比升高。
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影像檢查：X線片示右側第9肋骨局部骨皮質欠規則，可見囊狀低密度影，大小約1.3?cm×1.0?cm，外緣骨皮質連續性中斷，周圍可見軟組織腫塊影（圖1）；全身骨顯像見右側第9后肋條狀異常放射性核素濃聚；CT示右側第9肋骨腋段局部骨質破壞，內可見骨質增生硬化改變，周緣見環形鈣化影，周圍可見軟組織腫塊影（圖2，3），平掃CT值約45HU，增強后呈環形強化，CT值約64HU，腫塊內見液性低密度影，平掃CT值約22HU，增強未見強化（圖4），右下肺見多發結節狀密度增高影，邊緣稍模糊，其一大小約0.5?cm×0.3?cm，縱隔窗位縱隔內見小淋巴結影，所見雙側腋窩見多發小淋巴結影，較大者約1.3?cm×0.5?cm，所示脾臟體積明顯增大。VR三維重建可見右側第9肋骨骨質破壞、缺損（圖5）。
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圖1 DR示右側第9肋骨局部骨皮質欠規則，外緣骨皮質連續性中斷，周圍可見軟組織腫塊影
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圖2~5 可見第9肋骨腋段局部骨質破壞、增生，周圍軟組織腫塊影，內可見骨質增生硬化改變及液性低密度影，周緣見環形鈣化影，增強后呈環形強化；脾臟體積明顯增大
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手術及病理所見：右胸壁內可見一大小約4?cm×4?cm的膿腫，周邊組織炎性增生，右側第9肋部分骨質破壞，與肺組織無粘連，吸凈膿液后切開膿腔，切除周邊炎性增生組織，超過肋骨病變部分以肋骨剪剪斷肋骨并取出；病理檢查：“右胸壁組織+右側肋骨活檢標本”示肉芽腫性病變伴急慢性炎癥及小膿腫形成，肋骨破壞伴骨痂形成（圖6）；免疫組化：PAS（+），PAM（+）符合隱球菌感染性病變。
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圖6 病理光鏡下炎性細胞背景中可見散在較多的隱球菌，呈無色或透明圓形，周圍有折光的莢膜（HE ×400）
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討論：
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隱球菌常見的類型有新生隱球菌、擠特隱球菌，少見的有羅倫隱球菌、淺白隱球菌等；隱球菌的莢膜是主要的毒力因子，可隨所處環境不同而發生結構變化，有利于其適應環境，其孢子形成的巨大菌體變化與致病有密切關系。新生隱球菌的莢膜是由多糖組成，是新生隱球菌毒力因素的重要組成部分，無莢膜的突變株毒力顯著小于野生株和莢膜再生株。新生隱球菌是環境腐生菌，可以從桉樹以及鴿糞等中分離，常引起播散性感染，國內外有過很多免疫抑制和免疫正常患者隱球菌播散性感染的報道。
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隱球菌病是由新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中樞神經系統和肺，但亦可侵犯骨髓、皮膚、黏膜和其他內臟，骨骼隱球菌病較少見。骨關節隱球菌病病變多發生在骨的突出部，顱骨和脊椎骨比較多見，骨關節少見，病灶常位于骨松質，主要是溶骨性破壞，有膿腫形成和肉芽腫形成。
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X線表現為侵犯松質骨，溶骨性破壞、內見死骨而又無明顯骨質增生、硬化及骨膜反應，CT主要表現是周圍清楚，單發，溶骨性，囊樣變的骨感染病灶，缺乏特征性表現。本病病灶形成骨質破壞及軟組織腫塊，臨床及影像學檢查難以和腫瘤及結核鑒別。由于隱球菌病的診斷還是以組織學檢查為基礎，所以確診本病還需病理診斷。本病臨床診斷考慮胸壁腫瘤，而影像學檢查診斷為結核可能，最終經過手術病理及免疫組化檢查證實為隱球菌感染性病變，該患者雖然沒有機體免疫力下降的病史但肺部慢性炎癥，脾臟腫大，有肺部感染的病史，可能是首先感染到肺部進一步引起了肋骨的真菌感染。具體發病機制還待進一步研究。
