一例咽部異物感病例分析
典型病例
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患者男，63歲，因咽部異物感于2011年12月就診：患者2周前因進食時自覺咽部有異物感，并出現灼痛而就診。入院體格檢查：張閉口及咬合無異常，咽喉部無充血，雙側扁桃體無腫大，咽腭弓及舌腭弓無水腫，懸雍垂被一菜花狀新生物侵犯，腫物直徑約1.0 cm，界限清晰，質地中等（圖1）。周緣軟腭正常。口腔、鼻咽及喉咽部等部位未見異常。雙側頜下及頸部未捫及淋巴結腫大。
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圖1 懸雍垂鱗癌患者術前所見
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胸部X線平片及頸、腹部B超檢查未發現異常。患者在全身麻醉下行手術，術中病理冰凍提示懸雍垂鱗狀細胞癌，遂距腫瘤邊緣1.0～1.5 cm，以針式電刀全層整體切除懸雍垂腫瘤及鄰近軟腭組織（圖2），將軟腭兩側的腭咽弓在其基底部切斷，分離腭咽弓肌層組織，形成兩側腭咽肌瓣，向中線轉移靠攏縫合，重建形成新的懸雍垂形態（圖3）。
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圖2?懸雍垂鱗癌患者局部切除術后所見；圖3 兩側腭咽肌瓣修復后情況
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術后給予鼻飼及抗生素預防感染。術后病理：懸雍垂鱗狀細胞癌。患者術后恢復良好，無進食鼻腔反流，嗆咳。語音清晰度良好，無明顯改變。隨訪2年半，無腫瘤復發及轉移表現。
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討論
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口咽部惡性腫瘤較少見，多數來源于扁桃體及軟腭組織。原發于懸雍垂的惡性腫瘤甚為少見。早期因腫瘤較小，癥狀輕，不一定引起患者重視，腫瘤增大引起異物感時才就診。
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臨床上懸雍垂癌診斷及切除較為容易，腫瘤切除后遺留組織缺損由于兩側軟腭肌組織的牽拉，故缺損顯得愈發明顯，若不加以修復，則明顯影響患者的語音和吞咽功能。有作者報道采用直接拉攏縫合的方法關閉缺損，但由于兩側組織張力大，軟腭不斷顫抖，創口裂開的可能性大。
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懸雍垂鱗癌患者手術通常需要足夠的切除范圍，造成的腭咽功能不全影響患者的發音及吞咽等功能，并增加咽部空氣流通阻力，需要進一步手術修復及功能再造，顯得極為棘手。因此有學者選擇放療作為首要的治療方式，放療后局部控制率令人滿意，T1、T2期患者5年生存率37%，與Espinosa Restrepo手術治療患者的生存率相近，但放療的并發癥發生率高，部分患者有發生第二原發腫瘤的可能。
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腭咽肌為一對扁圓形肌肉，呈扇形分布于腭帆中線。起于甲狀軟骨后緣及咽側壁.肌束行向上內人軟腭，在腭中線與對側肌柬相連接，占據腭帆長度的1/2。臨床上腭咽肌瓣常用于為腭裂患者提高腭咽閉合能力的咽成形術方面。我們把此肌瓣應用在修復懸雍垂及軟腭缺損上，懸雍垂鱗癌局部擴大切除后，以針式電刀將軟腭兩側的腭咽弓在其基底部切斷，分離腭咽弓肌層組織（圖4），基底部稍顯寬大，形成兩側腭咽肌瓣，兩側組織瓣向中線轉移靠攏縫合，重建形成新的腭帆及懸雍垂形態（圖5），臨床效果滿意。
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圖4?懸雍垂癌切除及制備兩側腭咽肌瓣切M線示意圖
圖5?兩側腭咽肌瓣修復后示意圖
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有學者認為懸雍垂血管、淋巴管相對不太豐富，故早期發生淋巴轉移及血性轉移的機會較少。但Espinosa等的研究表明盡管懸雍垂鱗癌處于T1、T2期，但在診斷時超過半數的患者伴有淋巴結轉移。當病變超過1?cm時，超過90%患者伴有淋巴結轉移。在接受頸淋巴清掃術的患者中，只有25%患者未發現轉移灶。T1期患者5年生存率是53%，T2期為27%，總的5年生存率是39%。因此認為懸雍垂鱗癌屬高度侵襲性腫瘤，建議在腫瘤早期階段應積極行頸淋巴清掃術。Har-El等通過多中心的回顧性研究分析，近50%的懸雍垂鱗癌患者有頸部轉移灶，也建議懸雍垂和軟腭中線的惡性腫瘤應積極行頸淋巴清掃術。但Overton等通過大樣本回顧性分析了口咽癌，其中原發于懸雍垂的占1.3%；懸雍垂腫瘤淋巴結轉移率低，T1、T2期患者的生存率無明顯差別，認為懸雍垂鱗癌預后不會很差，但是生存率與口咽癌幾乎相似，表明懸雍垂癌潛在的強侵襲性。因此，懸雍垂鱗癌患者選擇何種治療方式，是否需行頸淋巴清掃，還需長期積累經驗進一步探討。
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