一例腹脹腹痛并停止排氣排便病例分析
病例資料
患者，女，45歲。
主訴、現病史及既往史：因“腹脹，腹痛，停止排氣、排便3天，加重1天”急診入院。患者于入院前3天開始無明顯誘因出現腹脹，停止排氣、排便，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐后腹脹無明顯緩解。立、臥位腹平片顯示腸積氣，腹部B超顯示右側腹部分腸壁及腸系膜水腫增厚。給予開塞露灌腸后排出少量球狀干便，患者腹脹癥狀稍有緩解。現患者因腹部脹痛加重就診。既往健康，否認糖尿病、高血壓、冠心病等。
入院查體：T 37. 8℃，P 129次/分，R 30次/分，BP 80/45mmHg。神志清，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及心臟雜音。腹部膨隆，有壓痛、反跳痛、肌緊張，右下腹明顯。
輔助檢查
腹部超聲示：膽囊多發結石，腹腔少量積液。
立位腹平片：膈下有游離氣體。
血常規：白細胞23. 4×109/L，中性粒細胞比例為92. 1%。心肌酶:肌鈣蛋白I為0. 5μg/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB)為33ng/L。
心電圖：V1～V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高。
心臟彩超：左心室心尖部和前壁下段運動明顯減低，心底部運動增強。心臟呈球形變，EF 45%。
入院診斷：1.急性腸梗阻、腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎；2.感染性休克；3.冠心病 心肌梗死">急性心肌梗死。
診療經過：患者入院后給予積極快速補液擴容，效果不佳，加用去甲腎上腺素泵入升高血壓，血壓維持120/70mmHg。補液過程中患者訴胸悶、心悸，心率增快至140～150次/分，雙下肺部出現濕性啰音，考慮患者存在心功能不全，加用多巴酚丁胺泵入。
普外科急診剖腹探查示：化膿性闌尾炎并穿孔，行手術治療。患者術中、術后仍需要升壓藥物升高血壓，呼吸機輔助呼吸，不能脫機。考慮患者同時存在感染和急性心肌梗死，術后給予脈波指示劑連續心排血量( pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)進行血流動力學監測，調整液體入量和升壓、強心藥物使用(表1-1)。
表1-1 診療過程中的血流動力學指標
患者轉入后持續去甲腎上腺素泵入1μg/( kg?min)，血壓85/55mmHg，PiCCO參數見表1-1，查體雙肺未聞及明顯濕啰音，給予750ml平衡液快速靜滴后，再次測PiCCO值，患者血壓仍低，心指數( CI)值上升不明顯，ITBVI值上升至850，EVLWI上升至15，而PPV與SVV下降，CI值上升不明顯，考慮患者CI低，血壓低與心肌梗死后不全有關，加用多巴酚丁胺及米力農泵入強心，加用多巴酚丁胺與米力農后患者血壓較前上升。
術后患者血流動力學指標改善，血壓上升，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺用量減少，術后第2天停用PiCCO，第4天停用血管活性藥物。
患者入院肌鈣蛋白I升高，CK-MB升高，心電圖檢查顯示心前壁、下壁相關導聯ST段抬高。心臟彩超:左室EF 45%，左心室心尖部和前壁下段運動明顯減低，心底部運動增強。心臟呈球形變。監測心肌酶譜變化未見繼續升高。經討論患者不支持急性心肌梗死的診斷，考慮診斷為應激性心臟病。
患者在術后第4天病情好轉，體溫降至37. 5～38℃，停用血管活性藥物，血壓維持于110/70mmHg，呼吸困難好轉，停用呼吸機并順利拔管。患者術后第5天心電圖和超聲心動圖結果恢復正常。患者于術后兩周痊愈出院。
病例剖析
患者為急腹癥女性，因急性腹脹、腹痛伴血壓低急診入院，患者入院檢查發現心肌酶升高伴心電圖和心臟彩超的改變，擬診急性心肌梗死，但是患者心肌酶譜及心電圖的動態變化不符合急性心肌梗死的演變過程，心臟功能迅速好轉，經討論患者診斷:急性應激性心臟病。
應激性心臟病于1990年由日本學者發現并描述，臨床表現為伴有胸痛的一過性、可逆性左心室功能障礙、心電圖改變、心肌酶升高，類似急性心肌梗死。心室造影:左心室形狀類似燒瓶，很像日本用來捕捉墨魚的瓶子，被稱作Tako-Tsubo心肌病。該病還包括其他稱謂，包括左心室心尖球形綜合征( left ventricular apical ballooning syndrome，LVABS)、傷心綜合征、應激誘發心肌頓抑等。在臨床上，應激性心臟病常常被誤診為急性冠脈綜合征，使用不必要甚至危險的治療措施。
這一綜合征的發病機制尚不完全明確。目前認為可能與冠狀動脈痙攣、心臟腎上腺素受體激活、脂肪酸代謝障礙、雌激素水平減低等有關。對于該病的診斷尚無統一標準。診斷該病有兩個主要指標和三個次要指標。
兩個主要指標為:①可逆的左心室心尖部球形擴張;②類似急性心肌梗死樣的心電圖表現。
三個次要診斷指標為:①發作前大多有精神方面的刺激因素;②心肌酶學檢查提示有輕微的心肌酶升高；③胸部疼痛。該患者有明顯的軀體、精神方面的應激因素存在。心室造影和心電圖表現均符合該病的典型表現。血肌鈣蛋白和心肌酶檢查結果輕度升高，且無心肌梗死的動態變化。
患者在入院后，出現了急性左心衰竭和休克表現。血流動力學不穩定急性左心衰竭是心尖部心肌收縮障礙綜合征的常見并發癥，發生率為22%～46%，部分患者會出現嚴重的心源性休克，需要主動脈球囊反搏維持血壓。
對于本例患者休克的原因考慮有兩方面的因素:①感染性因素。患者因腹腔闌尾周圍膿腫，腹腔內感染嚴重，存在感染中毒性休克。②心源性因素。由于左心室心尖部球形擴張，收縮功能減退，導致左心室射血功能減退。在患者血流動力學判斷存在疑問時，錯誤的判斷和治療可能對患者產生巨大不良后果，我們采用了PiCCO進行血流動力學監測協助指導液體、血管活性藥物和強心藥物的應用。
在經過外科手術去除感染源后，患者的心力衰竭、休克迅速好轉，因此本例患者的休克類型應該屬于感染中毒性休克與心源性休克組成的復合型休克。
血流動力學( hemodynamics)是血液在循環系統中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環系統中的運動情況。
血流動力學監測( hemodynamics monitoring)是指依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環系統中血液運動的規律性進行定量的、動態的、連續的測量和分析，并將這些數據反饋性用于對病情發展的了解和對臨床治療的指導。
血流動力學監測是危重病學醫師實施臨床工作的一項重要內容。血流動力學監測是反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標，為臨床監測與臨床治療提供數字化的依據。
一般可將血流動力學監測分為無創傷性和有創傷性兩大類:無創傷性血流動力學監測( noninvasive hemodynamic monitoring)是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數，使用安全方便，患者易于接受；創傷性血流動力學監測( invasive hemodynamic monitoring)是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，而直接測定心血管功能參數的監測方法，該方法能夠獲得較為全面的血流動力學參數，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者的診治，其缺點為:對機體有一定傷害性，操作不當會引起并發癥。
持續動脈壓力監測、中心靜脈壓力監測、肺動脈漂浮導管、PiCCO監測、心臟、血管超聲等技術在臨床應用逐漸廣泛。
目前絕大多數無創性血流動力學監測方法尚欠成熟，但隨著這些方法的準確性和可重復性的增強，無創性的監測正在被越來越多的臨床工作者所接受。心臟超聲檢查可以越來越準確地反映心室功能的變化，并可提供動態的監測性參數，在很大程度上彌補了應用肺動脈漂浮導管在容積監測方面上的不足。
任何一種監測方法所得到的數值都是相對的。各種血流動力學指標經常受到許多因素的影響，如中心靜脈壓測定時，呼吸方式、呼吸機的通氣模式、血管活性藥物的使用等對中心靜脈壓數值可產生影響。因此，單一指標的數值有時并不能正確反映血流動力學狀態，必須重視血流動力學的綜合評估。在實施綜合評估時，應注意以下三點:①結合癥狀、體征綜合判斷;②分析數值的連續性變化，動態變化;③評估某一種功能狀態應綜合多項指標數值。
PiCCO簡介
原理
利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術，進一步進行血流動力學監測和容量管理。該技術采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量( CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量( PCCO)。同時可計算胸內血容量( ITBV)和血管外肺水( EVLW)，ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感，且比肺動脈阻塞壓( PAOP)、右心室舒張末期壓( RVEDV)、中心靜脈壓( CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標。
PiCCO導管和監測方法
PiCCO監測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導管( Swan-Ganz導管)，另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水( 2～15℃)，經過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端;計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出一基本參數;然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數。
心輸出量/心輸出量指數( CO/CI) :注一次冰水就可以顯示出兩者的精確數值;而且，以后不需要注射冰水就可以連續顯示。有資料介紹其變異度只有3. 58%。
心臟舒張末總容積量( global end diastolic volume，GEDV)，該參數較為準確地反映心臟前負荷的指標，可以不受呼吸和心臟功能的影響，較好地反映心臟的前負荷數值。
胸腔內總血容量( ITBV) :可以反映患者的血容量情況，指導臨床輸液治療。
血管外肺水( EVLW) :是目前監測肺水腫較好的量化指標。
其他指標:血壓( BP)、心率( HR)、每搏輸出量( SV)、體循環阻力( SVR)、心功能指數( CFI)、心肌收縮指數( dmax/dt)。
PiCCO系統測定的準確性
經大量實驗與臨床研究證實PiCCO所顯示的數據，與Fick氧量法，肺動脈導管的冷與加溫、染料稀釋心輸出量以及超聲多普勒法相比較，其準確度、精確度、重復性、敏感度、臨床應用的有效性方面，均顯示高度相關。
注意事項
由于ITBV等參數測定依賴單一溫度稀釋技術獲得，其準確性易受外源性液體、指示劑注射不當、心內分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規范的注射部位、主動脈瓣關閉不全、心臟壓塞等因素的不同程度的影響。
在給左心室功能減退伴有中度容量不足的患者補充液體時，發現ITBV和GEDV不如PAOP、CVP敏感，其機制可能與左心室功能減退患者心腔多有擴大和順應性降低，腔徑變化不如壓力變化明顯有關，因此仍應注重使用充盈壓監測。
臨床應用技術優勢與現狀
PiCCO監測適應范圍任何原因引起的血流動力學不穩定，或存在可能引起這些改變的危險因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素。為凡需要心血管功能和循環容量狀態監測的患者，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)、急性心功能不全、肺動脈高壓、嚴重創傷等。該項技術可見的優勢如下:
1.使用方便，不需要應用漂浮導管，只用一根中心靜脈和動脈通道，就能提供多種特定數據如CCO、SV、SVV、SVR、CO、ITBV、EVLW、CFI等同時反映肺水腫的情況和患者循環功能情況。
2.將單次心排血量測定發展為以脈波的每搏心輸出量為基準的連續心排血量監測，其反應時間快速而直觀，確實為臨床能及時地，將多種血流動力學數據進行相關比較和綜合判斷，提供了很大方便。
3. EVLW比PAWP在監測肺水腫的發生與程度方面有一定準確與合理性。
4.成人及小兒均可采用，使用方便、持續時間較長，及時準確指導治療，縮短了患者住院的時間，減少了其花費。
5. PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導管的損傷與危險。
