一例女性腹痛、腹脹病例分析
1臨床資料
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女34歲，因腹痛伴腹部包塊7月，加重1月入本院。患者7個月前行“剖腹產手術”，術后出現腹痛、腹脹，術后半個月因疼痛難忍，曾到醫院就診治療。做CT檢查（圖1，2），被誤為擴張腸管，此后癥狀反復發作，并多次到醫院診治均無好轉，癥狀反而持續加重。
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圖1，2紗布瘤滯留體內2周時CT表現，其內存在大量氣泡，形似擴張的腸管
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本次入院查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左側腹部壓痛明顯，可觸及15 cm×10 cm大小包塊，質硬，邊界不清楚，活動度差，全腹無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未能捫及，移動性濁音陰性，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，腸鳴音4～5次/min，未聞及氣過水聲。肛門指檢：肛門外觀無畸形，指檢未觸及腫物，指套退出未見染血。
實驗室檢查：WBC 6.5×109/L，N 67%，L 33%，Hb 55 g/L，HCT 19%；肝功能：ALB 17 g/L，TP 53 g/L；腫瘤標記物：CAl25 45.7 U/L。
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2結果
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2.1 CT表現
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左下腹部見一囊性低密度腫塊，大小15 cm×10 cm，邊緣光滑，密度不均勻，呈“蜂窩狀”，CT值為12～38 HU，增強后動脈期腫塊邊緣呈不均勻強化，延遲期腫塊邊緣強化增強，腫塊內部中心組織未強化（圖3，4）。小腸CT造影示：對比劑未進入腫塊內（圖5，6）。
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圖3，4 同一病例，7個月后CT表現為“蜂窩”征，周圍顯示一厚壁，增強時壁強化較明顯
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圖5，6小腸CT造影顯示腫塊內無對比劑，表明包塊位于腸管外，即位于腹腔內
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2.2腹部超聲檢查
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左中下腹部見范圍約7.2 cm×6.7 cm的寬大回聲，邊界欠清晰，后方伴聲影；CDFI：團塊內未見明顯血流信號，周邊見較豐富的血流信號（圖7，8）。
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圖7，8超聲檢查（圖7）顯示一寬大回聲，后方伴聲影；CDFI（圖8）示團塊內未見明顯血流信號，周邊見較豐富血流信號
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2.3手術所見
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腹腔內廣泛粘連，大網膜、回腸、子宮底部、左中下腹壁間廣泛粘連，包塊位于左側中下腹腔內，大網膜向包塊移位并與包塊粘連，松解粘連，切斷結扎大網膜，松解回腸與腹壁粘連，見包塊為異物（紗布墊）（圖9）；回腸距回盲部約40 cm處腸壁壞死，內瘺形成，且見腸內容物外溢。
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圖9 手術證實包塊為滯留體內的紗布墊
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3討論
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3.1病因及發病機制
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紗布瘤（gossypiboma）一詞起源于拉丁文“gossypium”（棉植物的意思），“boma”意思為“隱藏的地方”（place of conceaIment）。紗布瘤的病因均為手術中誤將紗布滯留在體內，從而引起的一種醫源性病變，由于腹部手術多見及腹腔結構復雜，因此常見于腹腔內。其病理改變往往與紗布在體內滯留時間的長短有關，早期由于紗布無菌，多不引起腹腔內感染而不易被發現。而隨著病程延長，紗布塊在體內引起周圍組織、器官的慢性炎性反應，導致纖維組織增生和炎性肉芽組織包繞紗布塊時形成異物性肉芽腫；如果其內滲出或液化壞死并包裹時，從而形成異物性囊腫或膿腫。因此，紗布瘤在病理上通常分為異物性肉芽腫（即實性）和異物性膿腫（即囊性）2種類型；導致其影像學表現類似于人體內的良性腫瘤或囊腫。
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3.2紗布瘤的影像表現
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紗布瘤在影像學上表現并無特異性，往往由于在體內滯留部位和時間長短不一，其病理改變往往不一致，因此其影像表現復雜多變。筆者總結本文1例和文獻報道的腹腔紗布瘤76例，其影像學表現均與病理及滯留體內的時間密切相關。
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3.2.1 紗布瘤影像表現與病理之間的關系
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紗布瘤由于病理改變不一致，因此其影像表現存在差異。首先，CT表現上，統計文獻資料中顯示行CT掃描的53例患者，其中32例（60%）的病變呈不均勻低密度；11例（21%）為囊性密度影，7例（13%）為軟組織密度；3例（6%）為不均勻高密度影。大多均表現為完整、光滑的腫物，形態多為類圓形和橢圓形，當形成纖維包膜和較厚的壁時，其表現酷似囊腫性病變，做CT增強時，囊壁往往強化，而內容物無強化。而當形成異物性肉芽腫時，就形成了酷似腫瘤的實性病變，表現為不均勻的高密度影像或軟組織密度病變，CT增強時，同樣除了壁強化外，其內容物無強化。
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因此，無論對于異物性囊腫或異物性肉芽腫，其實質都是1個內含紗布塊的厚壁膿腫，密度往往不均勻。從而有學者認為在CT上，腫塊的邊緣通常光滑銳利，密度不均，若見到折疊或分層狀的紗布致密影就可以作為其特征性的表現。
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其次，在超聲影像上，所檢索的45例行超聲檢查的紗布瘤中，29例（64%）的實性病變表現為低或中等回聲，內有均勻或不均勻的、伴有或不伴有聲影的回聲團，部分類似于軟組織腫塊。16例（36%）的囊性病變中，部分呈無回聲區的類似于囊腫的表現，另一部分則呈不均勻強回聲。而典型的紗布瘤在超聲上表現為在低回聲病灶內有旋渦狀或弧線狀的強回聲團，后方伴有聲影。因此，結合手術史在術前可以作出正確診斷。
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最后，在MR表現上，由于文獻中行MR檢查的患者少，文獻檢索僅12例，均表現為混雜信號，在T1WI上表現為混雜低信號，T2WI上為混雜高信號，病變中的肉芽組織、滲出液和壞死物呈T1低信號和T2明顯高信號強度；鈣化、纖維化以及異物紗布表現為T1和T2低信號強度；合并出血灶時呈高信號。同時病變內可存在“云絮”狀、漩渦、螺紋條帶狀異常信號，增強掃描時，若病變囊壁內側呈“鋸齒”狀明顯強化，中心未強化，則為紗布瘤具有特征性的影像學表現。
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3.2.2紗布瘤影像表現與滯留體內時間的關系
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紗布瘤在體內滯留時間長短不一時，其影像表現也不一致，早期時其內部可見較多大小不等氣泡狀密度影，周邊無包膜，呈“蜂窩狀”改變，因此稱為“蜂窩”征（spongiform gas bubbles），文獻認為氣泡在紗布內可以持續較長時間，這是紗布瘤最具特征的征象，但其出現率各家報道不一，Kokubo等報道的9例中僅出現1例；Liessi等報道8例中出現3例；Kopka等報道13例中出現7例。
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本組1例在體內滯留時間7個月，其內出現氣泡，形如“蜂窩”征。隨著時間的延長，腫塊內部的氣泡逐漸減少至消失，周邊逐漸出現由不完整到完整的包膜，腫塊密度逐漸增高、不均；變得易于識別。因此，有作者認為紗布瘤在3年內，CT一般表現為“蜂窩”征；3年以上，實性內有云霧狀密度增高影，囊性內可見“飄帶”征。與汪龍霞等動物實驗的結果大致相仿，他們通過1～7周動物試驗觀察，發現紗布團遺留腹腔內，立即被大網膜及鄰近腸管粘連包裹，自腸管與紗布團粘連處向四周逐漸擴展生成纖維結締組織包膜，2周時紗布團表面有部分包膜包裹，包膜較薄。4周時紗布團表面包膜完整，切開包膜見其向紗布團內有延續。7周后紗布團表面包膜比4周時明顯增厚，切面見其向深層生長，且難與紗布分離。鏡下見包膜由致密的纖維結締組織組成，其內為包繞成束的紗線異物。當紗布瘤在體內滯留時間特別長，處于慢性期時，其包膜或中心可以出現點狀、線狀和斑片樣鈣化灶。
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王仁貴等在總結國內外文獻報道的經CT檢查的49例紗布瘤中8例（16.3%）發現有鈣斑，其在體內滯留時間均較長。因此，鈣化被認為是時間較長的紗布瘤的特征表現，并命名為“鈣化性網狀外殼征”。
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3.3紗布瘤的誤診分析
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紗布瘤作為醫源性病變近年來報道并不少見，由于對其影像學表現認識不足和發病時間長短不一，因此術前往往易被誤診為腫瘤等多種病變。本文檢索文獻所報道的紗布瘤中，絕大部分是被誤診為腫瘤接受手術治療時被發現。
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分析其誤診原因筆者認為主要存在以下幾個方面：
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一是其影像表現復雜多變；除了與紗布塊本身大小有關外，同時也與紗布瘤所處時期有關；手術中填塞紗布大多是為了止血，填塞多少除了與出血量有關外，也與操作人員手法有關。因此，大部分缺乏較具特征性的影像表現。
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二是與紗布瘤滯留部位有關，其中多數被誤為腫瘤，均與所處部位的臟器密切相關，往往易被誤診為相鄰臟器的病變；如本文1例由于早期時與擴張腸管有類似之處，因而被誤為擴張腸管。
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三是與紗布瘤在體內滯留時間長短有關，部分紗布瘤由于早期無菌不產生癥狀，致使異物遺留體內數年或數十年后才出現癥狀，因此就診時往往易被臨床忽視其既往的手術史。紗布遺留體內時間較長往往導致機體的組織反應增生，壓迫損傷周圍組織臟器，并發感染時將導致嚴重的并發癥，甚至造成患者死亡。因此，如何有效預防和早期識別紗布瘤，減少對患者的損害是可想而知的。
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筆者認為，首先應嚴格手術操作規章制度，準確清點手術器械及敷料，認真登記，防止遺留，核對無誤后方準關腹。其次對于遺留腹腔內的紗布瘤，根據不同時期的影像表現應及時發現。但從文獻報道中大多數紗布瘤被誤診，往往需要與以下腫瘤相鑒別：
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（1）胃腸道外間質瘤。發生于胃腸道外腸系膜、網膜或腹膜后腫瘤，傾向惡性，形態不規整，病灶體積較大，易發生囊變壞死，增強掃描實性部分強化明顯。
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（2）孤立性纖維性腫瘤。少見軟組織腫瘤，邊緣清晰可見淺分葉，實性部分密度均勻，增強掃描明顯強化。
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（3）韌帶樣瘤。好發于年輕女性，且多有手術或妊娠史，好發于手術切口邊緣或鄰近區域，病灶主要位于腹直肌，其長軸與肌肉方向一致，腫瘤無鈣化、出血、囊變或壞死。總之，紗布瘤影像表現復雜多變。
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本例曾到多家醫院就診，均被誤診，分析其原因可能除了與臨床對患者剖腹產后的癥狀，特別是剖腹產術后的并發癥沒有認識清楚有關外，更多的是由于其影像表現復雜與特殊而導致誤診。因此筆者認為有下列綜合表現者應考慮本病存在的可能：首先，有典型的手術史，并于手術后出現腹痛、腹脹及腹部包塊等改變；其次，包塊部位反復出現疼痛，包塊大小改變不明顯，常伴隨有不全性腸梗阻，其癥狀經治療后能緩解；最后，有相應影像學的表現。
