一例左側高位頸靜脈球并傳導性聾病例分析
病例簡介
患者，女，50歲，以“左耳聽力下降伴搏動性耳鳴”為主訴于2013年4月12到我院門診就診，專科檢查：耳內鏡下見左耳鼓膜完整，松弛部略內陷，鼓膜前下象限呈紫紅色（圖1）。
圖1 鼓膜前下象限呈紫紅色
鼻內鏡檢查：鼻咽部見腺樣體殘留，約占鼻咽部1/2，雙側咽鼓管咽口略受壓，雙扁桃體Ⅲ°大，電測聽：左耳傳導性聾曲線，氣骨導間距：（0.25， 0.5， 1.0， 2.0，4.0 kHz）平均為22dBHL，右耳聽力曲線正常。聲導抗（226Hz）：左耳“C”型曲線，且曲線有切跡，鼓室壓力為-260da-pa。
顳骨CT顯示： 左側鼓室下壁骨質部分缺如，頸靜脈球突入鼓室 （圖2， 圖3），上鼓室見少許軟組織影。顳骨增強CT顯示：左側鼓室下壁骨質部分缺如，頸靜脈球突入鼓室， 頸靜脈球及突入鼓室部分均勻強化，上鼓室見少許軟組織影（圖4），MRI顯示（T2）：左頸靜脈球擴大，為血流信號，未見占位效應（圖5）。
圖2（顳骨CT水平位）及圖3（冠狀位）：左側鼓室下壁骨質部分缺如， 頸靜脈球突入鼓室；圖4 顳骨增強CT顯示：左側鼓室下壁骨質部分缺如，頸靜脈球突入鼓室，頸靜脈球及突入鼓室部分均勻強化；圖5 左頸靜脈球擴大，為血流信號，未見占位效應。
入院診斷：1、左側高位頸靜脈球；2、腺樣體肥大；3、慢性扁桃體炎；4、慢性中耳炎。
患者入院后在全身麻醉下行鼻內鏡下腺樣體切除術及雙扁桃體切除術，術中經過順利，解除咽鼓管咽口壓迫狀態，左側中耳未行手術，術后1半年后復查左耳聽力氣骨導間距縮小至15 dB HL以內，聲導抗仍為“C”型曲線，鼓室壓力為-160 dapa。搏動性耳鳴仍存在。1年后隨訪鼓膜及聲導抗檢查與半年前無明顯變化。
討論
高位頸靜脈球突入鼓室并引起傳導性聾在臨床上罕見，可伴有搏動性耳鳴或不伴有搏動性耳鳴。有時會因為鼓膜穿刺或鼓膜切開等操作引起致命性大出血，最早見于1914年Page為1例10歲兒童鼓膜切開時引起致命性大出血的報道。
隨著影像學檢查技術的進步，可以為正確診斷及處理提供重要的依據。Overton等研究257塊顳骨的連續切片發現，6％的顳骨中頸靜脈球升高到鼓環水平，Wadin從放射學角度研究認為，頸靜脈球升高到圓窗龕平面即可確診為頸靜脈球高位，其上緣至內聽道下唇垂直距離＜2 mm。
在CT片上表現為以下幾種改變：①頸靜脈球窩自下部進入鼓室，頸靜脈球表面覆蓋有薄骨質；②頸靜脈球窩自下部進入鼓室，頸靜脈球表面覆蓋有不完整的骨質；③頸靜脈球窩未進入鼓室但頂壁骨質缺損，頸靜脈球自缺損處嵌入鼓室。
本病的診斷主要依靠完善的影像學檢查，其中，影像學的檢查尤為重要，不但能明確范圍，而且能夠判斷其實質。高位頸靜脈球主要與頸靜脈球體瘤相鑒別，球體瘤在CT上可見骨質破壞，但在MRI上為非血流信號，呈 “胡椒鹽”現象。
本例患者傳導性聾，分析可能有以下因素共同構成，1、肥大的腺樣體阻塞了部分1咽鼓管咽口，造成鼓室負壓，引起聽力下降；2、突入鼓室的頸靜脈球與鼓膜接觸，減少了鼓膜的有效震動面積；3、鐙骨振動外淋巴液流動后，淋巴液在圓窗的緩沖門戶消失或減弱，以至鐙骨底板無法有效振動，導致基底膜振動減弱，引起傳導性聾。
該患者引起鼓室負壓主要是由于肥大的腺樣體壓迫了咽鼓管咽口，該患者進行了肥大分腺樣體切除手術，解除了咽鼓管咽口的壓迫情況，使鼓室負壓得以緩解，聽力不同程度有所恢復，但鼓室導抗圖仍呈“C”曲線，欲再行咽鼓管球囊擴張術進一步改善鼓室壓力，患者未同意。
高位頸靜脈球并發傳導性聾目前多主張避免盲目鼓室探查或鼓膜切開術，也不宜盲目鼓膜穿刺術，若盲目手術，有可能引起大出血，且提高聽力效果較差。如果鼓膜內陷嚴重且有滲出液，應充分判斷病變范圍，行鼓膜造孔或置管，也可聯合應用咽鼓管球囊擴張技術來平衡鼓室內外的壓力，減少滲出液，也可能減少高位頸靜脈球與鼓膜的接觸，使得聽力改善。
