心肌缺血

心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。

血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞，可直接導致心臟供血減少；心瓣膜病、血粘度變化、心肌本身病變也會使心臟供血減少。另外，心臟氧需求量增加，則引起心臟相對缺血。

資料顯示，冠心病是引起心肌缺血最常見的病因。

心肌缺血會導致心肌受損，使心肌收縮功能下降，引起心肌不同程度的損傷。

如果心肌缺血被迅速糾正，則對遠期預后的影響較小，否則會最終導致心肌梗死和致命性心律失常或泵衰竭而導致死亡。

什么是缺血修飾白蛋白？

1990年，Bar-Or發現心肌缺血時，人血清白蛋白通過缺血部位時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修飾)，這種N-末端被損害/被銅占據的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)，其特點是N-末端和鈷等過渡金屬離子的結合率下降。

IMA是美國FDA批準的第一個用于診斷心肌缺血的標志物。心肌缺血生5~10min，IMA即可在血液中檢出，1~2h達高峰，3~6h回到基礎水平。

為什么檢測IMA？

這項檢測措施檢測的是血液中的缺血修飾白蛋白。白蛋白是一種肝臟產生的蛋白質。它通常占血液中蛋白質的60%。白蛋白可以幫助調節血管中的液體容量，在運送體內其他化合物中也起到重要的作用。

當心肌缺血（心臟供氧量減少），一些白蛋白分子構型發生改變。在幾分鐘之內，并持續幾個小時，缺血降低了白蛋白結合像鈷這樣的金屬的能力。這一特性的發現產生了一項試驗即通過對金屬結合力下降的測量以了解缺血修飾白蛋白的含量。

心肌缺血的原因可能是部分或者全部血管阻塞或狹窄或收縮。阻塞可以減少或阻止流向心臟的血液。阻塞能夠引起心臟病發作（心肌梗死，MI）和永久性的心肌細胞的損害或死亡。

暫時性的心肌缺血可稱為心絞痛，是在偶然的條件下一個或者多個血管的逐漸縮窄和動脈痙攣。當身體對增加的氧氣需求不能做出適當反應時就觸發了心絞痛，通常休息時就能緩解。在某些情況下，心絞痛可以為不穩定型（發生在休息時或疼痛變得更嚴重），使心臟病發作的危險性增大。

不穩定型心絞痛和心肌梗塞統稱為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome ，ACS）。其癥狀各不相同，但可能包括發生在休息時候的胸痛、胸部壓迫（持續存在）、肩部疼痛，頸部疼痛，惡心及呼吸急促。

在急癥室可以經常遇到患有這些癥狀的患者。因此，醫生必須設法迅速區分冠脈綜合征和有著相似癥狀的其他情況以及鑒別不同類型的冠脈綜合癥。

要做到這一點，他可能要求申請心臟生物標志物檢測，例如肌鈣蛋白和肌紅蛋白以檢測心臟受損程度，心電圖（ECG）以尋找心臟的損害部位。如果這些試驗結果明顯異常，那病人便要開始接受心肌梗塞的治療。

如果這些檢測仍不能確診，那么決定患者是否是患有暫時性心絞痛及病人在不久的將來是否有心臟病發作的危險性，或者決定把患者回家護理將是一項挑戰。研究人員正在尋找一種可以協助指導醫生在這種情況下做決策的測試。缺血修飾白蛋白測試在這方面的作用就是一個潛在的候選指標。

IMA檢測的臨床意義

1．IMA是檢測早期心肌缺血的敏感指標，故能更早發現急性心肌缺血，更早預測心臟事件的相對危險。

IMA是急性冠脈綜合征(ACS)診斷的生物標志。ACS具有發病急、變化快、臨床表現與危險性不均一等特征，早期診斷困難。傳統的生物標志物如肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌發生壞死時才升高，但這時已給患者帶來了不可逆的病理損害。

因此，急需一種可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指標用于早期診斷，而IMA是近年來的研究熱點，為ACS早期診斷的研究開辟了新的道路。

IMA對ACS患者心肌缺血檢出的靈敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。

IMA是一個缺血標志物，而不是一個壞死診斷標志物。

2．IMA是檢測冠脈痙攣導致缺血的生化標志物。

3．IMA不僅可以用于ACS患者的早期診斷，還可以用于冠脈事件即PCI術后判斷指標。無側支循環患者的IMA值明顯高于有側支循環者，IMA值升高與病變嚴重程度相關。

4．IMA值可作為早期辨別急性腦卒中生化標志物——腦出血發作初期，其中位數水平增加。

IMA與cTn的關系

1．心肌壞死后3~4h cTn釋放入血，而IMA在心肌缺血數分鐘后即可釋放入血。因此，單純靠cTn等心臟標志物作出ACS診斷將遲于ACS的實際病程，早期可能漏診。

2．cTn檢測是回顧性的，即壞死已經發生。其檢測的益處在于可避免心肌進一步損傷的發生。

3．如果疾病發生的同時采血，則cTn并未升高，對診斷意義不大。

4．cTn升高并不全都是急性事件所致。對于ACS患者來說，治療的關鍵是早期發現，確診心肌缺血的高危患者，并采取積極的干預治療措施——不能僅僅依靠cTn，因為壞死和缺血連在一起是診斷ACS的重要條件。

IMA與ECG的關系

ECG是診斷心肌缺血最簡單、最迅速、最經濟的方法。ST段與T波改變是心肌缺血和損傷的特征，但ECG診斷的靈敏度不夠(UA約為35%，AMI為50%，有10%的IMA患者是正常的。)

缺血的發生往往是一過性的，而缺血ECG改變是實時的。因此，若做ECG時沒有心肌缺血，則ECG正常。

某些治療措施可能對ECG結果造成一定的影響，如硝酸酯類藥物可能會掩蓋缺血ECG改變，從而干擾診斷。

而IMA則對心肌缺血具有反應迅速、診斷靈敏度高的特點。

IMA檢測的注意事項

1．標本類型：只能和血清標本，抗凝生成螯合物可能污染。最好在接受抗凝藥物或溶栓治療前采血。

2．抽血前應避免劇烈運動，需靜坐5min。

3．標本穩定時間：室溫2.5小時內，因此需及時送檢。

4．結果判定時須注意：

血清白蛋白<20g/L或>50g/L時，對結果的解釋要慎重。IMA值與白蛋白濃度呈負相關，白蛋白濃度每升高1g/L，則IMA值下降2.18SU/ml。

腦出血(卒中)、某些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等情況下，IMA可能會增高。

5．干擾因素

1）血乳酸濃度在3~11mmol/L時，可降低原始IMA值7%~25%。

2）對心肌缺血的判斷要排除骨髓肌缺血、胃腸道缺血及系統性硬化病。

6．聯合檢測 IMA與cTn和ECG形成絕佳組合

88%ECG、cTn結果陰性的急診胸痛患者中，如果IMA增高則其中絕大部分可以診斷為ACS而接受治療，而只有少部分考慮繼續觀察，進行ECG監測。反之，如果三項均陰性，則絕大部分急診胸痛病人可排除ACS。