汗孔角化病并發皮膚淀粉樣變性病例分析
1病歷摘要
患者男，20歲。因雙下肢散在棕紅色斑丘疹伴瘙癢半年，加重1個月，于2015年7月13日至廣州中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科門診就診。患者半年前無明顯誘因雙下肢散在綠豆至黃豆大圓形或橢圓形棕紅色斑丘疹，瘙癢明顯，未予治療。近1個月皮疹增多，累及胸部呈散在棕褐色環狀斑丘疹，瘙癢較甚，雙手足、背部及面部均無皮疹。既往高血壓病史5年，口服吲達帕胺（2.5mg，每日1次），自訴血壓控制情況良好（具體不詳）。否認冠心病及糖尿病等慢性疾病史，家族中無類似疾病患者。
體格檢查：生命體征平穩，心臟及肺部檢查均正常，肝臟、脾臟及腎臟均未觸及增大，無叩擊痛。皮膚科檢查：雙下肢散在圓形或橢圓形棕紅色斑丘疹，直徑0.1~1cm，互不融合，孤立存在，部分斑丘疹中央為黃色，邊緣為環狀棕紅色，部分上覆少許白色鱗屑，邊界清（圖1A、B），無糜爛及滲出，胸部散在環形及不規則形邊界清楚的棕褐色斑疹，邊緣隆起，呈環形堤狀，中央輕度凹陷（圖1C）。
實驗室及輔助檢查：血常規及相關抗原五項均正常。
皮損組織病理檢查：（右下肢皮損）表皮角化過度，真皮可見淀粉樣物質沉淀，血管周圍見少量慢性炎性細胞浸潤（圖2A），符合皮膚淀粉樣變性。（左下肢皮損）表皮角化過度，局灶角化不全，形成垂直于表皮的圓錐形板層，棘層未見松解，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤（圖2B），符合皮膚汗孔角化病。剛果紅染色：真皮乳頭存在不規則棕紅色團塊沉積（圖2C）。
診斷：汗孔角化病并發皮膚淀粉樣變性。
治療：予口服地氯雷他定（5mg，每日1次）、雷公藤多苷(20mg，每日3次)、維生素AD（1粒，每日2次）及中藥制劑（仙方活命飲為主方加減，每日1劑）；外用復方蛇脂軟膏（2g）及尿酸軟膏（2g），均每日2次。治療1個月后，患者皮損范圍未明顯增加或消退，瘙癢較前明顯減輕。1年后電話隨訪，患者家屬代述其皮損仍持續存在，但瘙癢較前明顯減輕。
A、B：雙下肢散在圓形或橢圓形棕紅色斑丘疹，互不融合，孤立存在，部分斑丘疹中央為黃色，邊緣為環狀棕紅色，部分上覆少許白色鱗屑，邊界清；C:胸部散在環形及不規則形邊界清楚的棕褐色斑疹，邊緣隆起，呈環形堤狀，中央輕度凹陷
圖1 汗孔角化病并發皮膚淀粉樣變性患者雙下肢及胸部皮損
A：（右下肢）表皮角化過度，真皮可見淀粉樣物質沉淀，血管周圍見少量慢性炎性細胞浸潤（HE染色×100）；B：（左下肢）表皮角化過度，局灶角化不全，形成垂直于表皮的圓錐形板層，棘層未見松解，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤（剛果紅染色×200）
圖2汗孔角化病并發皮膚淀粉樣變性患者皮損組織病理像
2討論
汗孔角化病（PK）是一種少見的表皮異常角化的常染色體顯性遺傳性皮膚病。根據皮損的分布，PK可以分為2種類型：1局限型，包括Mibelli汗孔角化病（PM）、線狀汗孔角化病（LP）級點狀汗孔角化病（PP）；2播散型，包括播散性掌跖角化病（DPP）、播散性淺表性汗孔角化病（DSP）及播散性淺表性光線性汗孔角化病（DASP）。其中PM、DSP及DASP較常見，也存在較罕見的疣狀PK、濾泡參與PK及生殖器PK。PK皮損也可能監獄身體各個部位，包括口腔黏膜。Bhaskar等報告1例罕見的同時患有PM、DSP、肥厚性PK及生殖器PK患者，皮損累及全身各個部位，甚至頭皮、口腔黏膜、手掌、足跖和生殖器等少見部位。
PK特征性組織病理表現為表皮角質層有不全角化柱，及圓錐形板層。PK的病因機制不清，可能是多因素共同致病，其中遺傳是重要因素。有研究發現MVK基因、PMVK基因、MVD基因及FDPS基因突變是發生PK的潛在因素，其中基因突變與PK的臨床類型具有相關性。同時PK目前被認為是一種癌前病變，存在惡性轉化的風險，其中免疫調節藥物用于治療自身免疫性疾病或器官移植、免疫抑制惡性腫瘤（如淋巴瘤）、HIV感染、紫外線及電子束治療是PJ向惡性腫瘤發展的誘因。本病治療包括外用咪喹莫特和維A酸、冷凍、光動力治療、二氧化碳激光、手術切除和口服維A酸。然而這些方法治療效果不明顯，不能阻止其復發。Gu等對中國55例PK患者進行回顧性分析，認為外科手術可以完全治療PK，且無復發。然而由于皮損的分布、數量、大小患者基礎情況及是否并發其他疾病，需綜合選擇治療方法，并進行定期隨訪觀察，防止其向惡性腫瘤轉化。其中根據患者的皮損形態與分布，考慮診斷為DSAP，可與萎縮性扁平苔蘚、播散性環狀肉芽腫及光化性苔蘚性角化病相鑒別。組織病理檢查是診斷PK和排除鑒別診斷的關鍵，除此之外，可使用皮膚鏡檢查進一步證明病變的臨床表現，用電子顯微鏡掃描PK三維成像，提高放大倍率。利用現代科技的多種輔助手段協助診治，早發現，早治療，防止誤診。
淀粉樣變性（AL）可分為3類:原發性局限性皮膚淀粉樣變性(PLCA)、繼發性局限性皮膚淀粉樣變性及系統性皮膚淀粉樣變性。PLCA以淀粉樣蛋白沉積在真皮淺層為特點，是一種不涉及內臟器官的皮膚局限的淀粉樣變性。本病臨床上分為3類：苔蘚樣淀粉樣變性、斑塊淀粉樣變性（最常見）及結節型淀粉樣變性（少見）。PLCA的病因機制不清，可能與摩擦、遺傳及病毒有關。淀粉樣蛋白沉積是PLCA的主要組織病理特征，經高碘酸-希夫染色、剛果紅染色以及硫黃素T染色陽性均可證實淀粉樣蛋白沉積。有學者認為PLCA淀粉樣蛋白的形成與角質細胞的凋亡有關。
根據皮損形態、分布及實驗室檢查，考慮本例患者為苔蘚樣淀粉樣變性可能性大，局部瘙癢是主要癥狀，減輕患者瘙癢感，提高患者生活質量，對醫生評估患者的治療療效有臨床意義。本病雖無法自愈，不會像惡性腫瘤發展，不影響其健康，但本例患者同時并發是否會向惡性發展，仍需定期隨訪。臨床上可根據的不同類型，選擇冷凍、磨削術、二氧化碳激光、外用糖皮質激素、口服抗組胺藥及維A酸進行對癥治療。
本例患者同時并發DASP和苔蘚樣淀粉樣變性，臨床上非常少見，但存在PK繼發皮膚淀粉樣變性的臨床報道，其機制仍不清楚，同時并發PK和皮膚淀粉樣變性的病因仍有待進一步研究，對進一步的指導臨床有重要意義。
參考文獻略。
