急性膽管炎診治病例分析
【一般資料】
男性61歲，農民
【主訴】
主因:間斷腹痛5天加重1天入院。
【現病史】
患者緣于入院前5天無明顯誘因出現腹痛,以占上腹部疼痛明顯,呈陣發性,給予止痛藥物后可緩解,近1天來上述癥狀加重,上腹部疼痛加劇,呈進行性加重,給予止痛藥物肌注后不緩解,不伴惡心、嘔吐,不伴發熱,在家未予治療,為求進一步診治而來我院,肺及上腹部CT示:1.左肺上葉鈣化斑2.膽總管下段多發結石,膽道系統擴張3.副脾4左腎囊腫?遂以：急性膽管炎收入我科。自發病以來,神清,精神差,飲食尚可,大便稀,小便正常
【既往史】
患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史5年,平素未口服藥物,否認高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎病史,無肝炎、結核及其他傳染病病史,無外傷、手術及藥物過敏史。預防接種史不詳。
【查體】
查體:體溫36.5℃脈搏75次/分呼吸20次/分血壓130/70mmhg發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律75次/,律整,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,右上腹部有壓痛,無反跳痛及肌緊張,墨非氏征陽性,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側克氏征陰,巴氏征陰性。
【輔助檢查】
肺及上腹部C示:1.左肺上葉鈣化斑2膽總管下段多發結石,膽道系統擴張3副脾4左腎囊腫?
【初步診斷】
1.急性膽管炎;2.膽總管結石診療計劃
【鑒別診斷】
結腸腫瘤;常為排便習慣改變,多表現為排便次數增加、瞑瀉、使秘、或龔便中帶血,膿液或粘液。常可觸及瞑部腫塊,CT檢查及腸鏡檢查可助鑒別
【診療經過】
1.送檢血常規、尿常規、肝腎功能、電解質待結果回報以指導進一步臨床用藥;2.給予靜點抗生素，胃黏膜保護藥等治療
【臨床診斷】
1.急性膽管炎;2.膽總管結石診療計劃
【病例分析/討論】
入院后靜點：鹽酸左氧氟沙星、泮托拉唑及對癥支持治療,密切觀察患者病情變化。正住院治療三天后患者癥狀消失，轉普外科手術治療。
病例來源：愛愛醫
