病毒性心肌炎發生后遺癥胸悶、氣短病例分析
【一般資料】
男性，11歲8個月，學生
【主訴】
患者主因"胸悶氣短1年余，加重2天"入院；
【現病史】
患者于1年前繼"感冒"后出現胸悶氣短，伴有心悸，當時診斷"病毒性心肌炎"，口服"輔酶Q10，維生素C，利巴韋林"等藥物治療后癥狀緩解，但同樣癥狀反復出現，多于感冒后出現，活動后加重，休息可緩解，間斷對癥治療，具體提供不詳。入院前2天無明顯誘因出現鼻塞、流涕癥狀，隨后出現胸悶氣短伴心悸，無發熱，無胸痛，無頭暈，無耳鳴，無惡心及嘔吐，無咳嗽及咳痰，無腹痛及腹瀉，當地衛生院查血常規、心肌酶未見明顯異常，心電圖提示竇性心律不齊，口服藥物治療，具體不詳，效果欠佳，為求進一步診治來我院。自發病以來，神志清楚，精神欠佳，納差，睡眠欠佳，二便正常。
【既往史】
既往"胃炎"病史多年，間斷對癥治療。無藥、食物過敏史。
【查體】
T:36.5℃，P:88次/分，R:19次/分，BP:110/70mmHg。神志清，精神欠佳，雙眼瞼無浮腫，雙側瞳孔正大等圓，對光反射可。口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。心律88次/分，心律不齊，未聞及早搏，心音正常。腹平軟，無壓痛，肝脾未及腫大，叩鼓音，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力5級，雙側Banbinski征（-）。
【輔助檢查】
心電圖示：竇性心律不齊。
【初步診斷】
1.病毒性心肌炎后遺癥2.胃炎
【鑒別診斷】
1.房性早搏，頻發早搏有心悸癥狀，心電圖可鑒別。2.心肌缺血，多有胸悶癥狀，心電圖有心肌缺血，本病例不支持可排除。3.心神經官能癥：多有胸悶、心慌不適癥狀，輔助檢查心電圖等無異常表現，無異常體征，本病例待排除。
【診治經過】
入院后囑患者臥床休息，給予中醫內科護理常規，Ⅱ級護理，軟質飲食，絕對臥床，留陪人；治療上給予口服輔酶Q10膠囊，維生素C口服黃氏注射液、香丹注射液，利巴韋林注射液，維生素B6注射液，維生素C注射液靜點以改善心肌供血、營養心肌，抗病毒等綜合支持治療，密切觀察病情變化。
【診斷結果】
1.病毒性心肌炎后遺癥2.慢性胃炎
【分析總結】
病毒性心肌炎是臨床常見病、多發病，以小兒易患，很多人患病后由于忽略了及時、正確治療，以及合理休息，造成了病毒性心肌炎后遺癥，主要治療是保護心肌治療的，可以口服鋅硒寶片輔助治療，患病毒性心肌炎后，一般應休息3個月。以后如無癥狀，可逐步恢復工作與正常學習，但仍應注意不要勞累，1年內不能從事體力勞動與運動。平時應多食新鮮蔬菜、水果，保證營要保證有足夠的睡眠與休息，避免感冒，否則容易誘發病情發作。
病例來源：愛愛醫
