產褥期感染病例分析-3
病例分析
知識點1：
一、產褥感染定義及發病因素：
產褥感染（puerperal infection）：指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，其發病率約6%。產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、孕期衛生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術、產程延長、產后產前出血過多、多次宮頸檢查等，均可成為產褥感染的誘因。
常見病原體種類：
（1）需氧菌：如鏈球菌（以β-溶血性鏈球菌致病性最強）、桿菌（以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見）、葡萄球菌（主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；
（2）厭氧菌：如革蘭陽性球菌（消化鏈球菌及消化球菌較為常見）、桿菌屬（常見的為脆弱類桿菌）、芽胞梭菌（主要是產氣莢膜梭菌，產生外毒素）；
（3）支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。感染途徑：①外源性感染：指外界病原體進入產道所致的感染，可通過醫務人員消毒不嚴或被污染衣物、用具、各種手術器械及產婦臨產前性生活等途徑進入機體。②內源性感染：寄生于正常產婦生殖道的微生物，多數并不致病，當抵抗力降低和（或）病原體數量、毒力增加等感染誘因出現時，由非致病微生物轉化為致病微生物而引起感染。
二、產褥感染的臨床表現：
發熱、疼痛、異常惡露為產褥感染的三大主要癥狀。由于感染部位、程度、擴散范圍不同，其臨床表現也不同。
（1）急性外陰、陰道、宮頸炎：分娩時會因部損傷導致感染，表現為會陰部疼痛、坐立困難、可有低熱，局部傷口紅腫、發硬、壓痛明顯，膿性分泌物流出等。
（2）子宮感染：包括急性子宮內膜炎、子宮肌炎。子宮內膜炎時子宮內膜充血、壞死、陰道內有大量膿性分泌物；子宮肌炎時腹痛，惡露增加呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復舊不良，伴高熱、寒戰、白細胞增高等全身感染癥狀。
（3）急性盆腔結締組織炎和急性輸卵管炎：表現為下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張；嚴重者形成“冰凍骨盆”。
（4）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎：炎癥進一步發展，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連等。
（5）血栓性靜脈炎：盆腔內血栓性靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈等。
（6）膿毒血癥：感染血栓脫落進入血液循環引起菌血癥，繼續發展可并發膿毒血癥、感染性休克及多器官功能衰竭，表現為持續高熱、寒戰、全身明顯重度癥狀、多器官受損，甚至危及生命。
三、產褥感染的診斷：
（1）詳細詢問病史及分娩全過程，對于產后發熱者，首先考慮產褥感染，再排除引起產褥病率的其他疾病；
（2）全身及局部檢查：仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位及嚴重程度，盆腔檢查：陰道內可有膿性分泌物。子宮頸充血、水腫，將子宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從子宮頸口流出，說明子宮頸管黏膜或宮腔有急性炎癥。穹隆觸痛明顯，須注意是否飽滿。子宮頸舉痛。宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；宮旁結締組織炎時，可捫及宮旁一側或兩側片狀增厚，或兩側宮骶韌帶增粗，壓痛明顯。若有盆腔膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有包塊且有波動感，三合診常能協助進一步了解盆腔情況；
（3）輔助檢查：超聲檢查、CT、磁共振等檢測手段能夠對感染形成的炎性包塊、膿腫，做出定位及定性診斷。檢測血清C-反應蛋白升高，有助于早期診斷感染；
（4）確定病原體：通過宮腔分泌物、膿腔穿刺物、后穹窿穿刺物左細菌培養和藥敏試驗，必要時做血培養和厭氧菌培養。病原體抗原和特異抗體檢測可作為快速確定病原體的方法。
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