頜面間隙感染致死病例分析
頜面間隙感染是口腔科臨床常見的多發病，可發生于任何年齡，其中兒童常見于腺源性或淋巴源性，成人主要來源于牙源性。口腔頜面部及頸部存在多個筋膜間隙且填充有彼此相通的疏松結締組織，當發生感染時，炎癥容易穿破筋膜向周圍擴散，嚴重者可引起多間隙感染，進一步擴散到顱內，還可合并敗血癥、縱膈炎等嚴重并發癥危及生命。近年來我科收治了大量的頜面部間隙感染患者，通過臨床治療工作發現重癥間隙感染患者逐漸增多。
1.資料與方法
1．1臨床資料收集
2006-06～2014-11間的在蘭州大學第二附屬醫院口腔頜面外科住院治療的重度間隙感染并發死亡的患者共16例，其中男性5例(31%)，女性11例(69%);年齡49～81歲，平均63歲。感染來源:牙源性13例，腺源性1例，不明原因2例。其中合并伴有糖尿病(II型)9例，風濕病2例。死亡原因:間隙感染致下行性縱膈感染8例，縱膈感染合并腦膿腫1例，敗血癥并膿毒血癥4例，休克后出現多器官衰竭3例。發病時間最短6d，最長31d;治療時間3～16d。收治患者中受教育程度初中以下者13例，初、高中3例;邊緣農村生活者9例，縣城5例，城市2例。
1．2治療方法
患者入院前大多數已在地方或下級醫院治療1周以上，入院時頜面部均有腫脹且已經切開引流，部分患者已伴有胸壁及頸部彌散性水腫或顱內狀況，糖尿病患者血糖控制不理想。我科收治后首先穿刺抽取膿性分泌物，進行細菌培養及藥物敏感試驗;其次進行廣泛的膿腫切開引流術，并進行顱頜面及胸部的CT掃描，診斷并定位其它部位膿腫位置，根據影像學檢查及臨床表現酌情行局部的膿腫切開引流術;根據全身檢驗結果糾正電解質，調節控制血糖;抗生素治療根據經驗采用需氧菌(表1)聯合厭氧菌(主要奧硝唑)藥物。
2.結果
送細菌培養中送檢率100%，陽性者9例，7例未檢出細菌。檢出陽性結果中革蘭氏陽性菌有草綠色鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，緩癥鏈球菌1例，溶血性鏈球菌2例;革蘭氏陰性菌有肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希桿菌2例，鮑曼不動桿菌2例;厭氧菌檢測中革蘭氏陽性菌為產氣莢膜桿菌2例和放線菌1例;未檢出革蘭氏陰性菌。死因分析:死亡病例中合并縱膈感染患者，當頜面部感染逐漸控制時，縱膈內膿腫卻逐漸加重，隨即出現心跳驟停，經過多次搶救無效死亡。縱隔感染伴有II型糖尿病患者由于血糖控制不理想，感染控制不佳，出現感染性休克導致多器官功能衰竭死亡。風濕病患者因長期服用激素，機體抗感染能力差，出現敗血癥及膿毒血癥引發死亡。敗血癥患者最終轉為膿毒血癥，導致休克、多器官衰竭。彌漫性內凝血(DIC)死亡(表2)。
3.討論
本次研究中，死亡患者均為中老年人，發病年齡趨于老齡化，發病人群多集中在落后的鄉鎮地區，且多伴有全身基礎性疾病，以糖尿病最為常見，感染來源以牙源性為主，患者自身和醫療機構因素成為影響疾病病因和轉歸的因素。①在以上死亡病例中，II型糖尿病患者均為來我院確診，均未經過治療。患者由于體液中糖濃度高，有利于細菌生長、繁殖，從而影響白細胞趨化、黏附、吞噬，進而使細胞殺傷能力下降。另外，長期的高血糖狀態使血管和神經發生病變，血流緩慢，局部血液循環發生障礙，這有利于厭氧菌的生長，而感染又會誘發機體應激反應，從而使血糖進一步升高，所以糖尿病患者發生感染時常常比普通患者更要迅猛，且感染不易控制，發作反復，病程延長。加之老年人機體免疫功能降低，有利于細菌入侵，在高血糖的情況下更有利于致病菌的繁殖。且患者長期未經治療機體各器官功能已出現不可逆衰竭，最終無法控制感染出現休克、膿毒血癥等死亡。②9例伴發縱膈膿腫的死亡數占到總死亡數的56%，資料顯示，單純的縱膈膿腫的死亡率高達10%～50%不等。早期縱膈炎不易及時診斷，在胸片檢查中常無陽性表現，往往出現縱隔增寬，胸腔積液等表現時，患者的感染癥狀已經十分嚴重，常未能早期診斷而延誤治療的最佳時機。在本次研究的死亡病例中，6例患者收治我院后經CT檢查已經發生縱隔膿腫，經過與胸外科及急診重癥監護醫師配合治療后還是由于縱隔內引流不暢，感染及膿腫逐漸加劇，多次出現心跳驟停情況，搶救無效死亡。③感染發展迅速者，多器官衰竭，就診時表現有頭頸部彌散性腫脹，皮膚“捻”發音，切開引流后，皮下組織呈腐敗壞死性改變，組織發黑伴有惡臭，有氣體溢出，短時間內引起頭、頸、胸部皮下組織廣泛腫脹，引起死亡。④敗血癥患者臨床治療時間較長，由于病情重，感染時間長，轉為膿毒血癥，最終死于中毒性休克">中毒性休克和彌漫性血管內凝血(DIC)。分析:頜面部間隙感染的治療主要集中在抗生素的使用、切開引流、糾正電解質紊亂和控制其它全身基礎病等4個方面。對于怎樣合理使用抗生素需要根據穿刺液細菌真菌培養及藥敏試驗的結果指導用藥。但是目前臨床工作中膿液或分泌液送檢培養需要3d，有嚴重的滯后性，初期只能根據感染癥狀常規用藥;針對頜面部的常規抗感染治療，僅于一般感染有效，對于重癥感染者由于可能存在多重耐藥菌，初期就應該使用高級別的抗生素(換一種說法:如聯合用藥或者具體幾代抗生素)，但是這一點往往是最難把握的;本研究中100%的患者有在無醫師或藥師指導自我使用抗生素的既往史，部分患者在當地醫院存在醫源性的過量使用抗生素情況，這些不合理的使用抗生素的現象均導致了多重耐藥菌株的形成和增多，使得后續治療中用藥難度增大。以上原因能夠解釋為什么致病菌無法被有效控制，導致感染逐漸加重死亡。所以科學、合理、安全、有效地使用抗生素是一個任重道遠的任務，同時對重癥感染患者進行積極的全身支持治療;對呼吸窘迫患者機械通氣，對于應急性潰瘍患者給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑等。及時有效的切開引流是控制感染的主要手段，對尚未形成膿腫的急性蜂窩織炎、頸深部間隙的感染和有產氣莢膜桿菌感染的氣性壞疽可實施早期切開引流，不僅可以緩解組織壓力、增加局部血供、增強感染區氧化作用，減輕患者痛苦，還能增強抗生素的作用，達到炎癥及早控制的效果。臨床實踐表明，抗生素和全身支持治療需建立在及時準確的切開引流治療基礎上，才可緩解全身中毒癥狀，使病情得以逆轉。全身基礎性疾病的早發現早治療尤其重要。在本研究中，因受多因素影響，死亡患者基礎性疾病發現不及時或不予重視，使治療延后，長期帶病生活(未加任何治療)。這些患者抵抗力差，發生頜面間隙感染后，進展快，病程長，易并發全身癥狀或疾病，導致感染加重，多重耐藥菌株感染可能性加大，增加治療難度。本次病例中所有伴有基礎病患者均來自西北地區，均為農牧民患者。因當地農牧區醫療條件限制及健康預防宣傳工作不到位，農牧民衛生保健意識不強，口腔衛生差;另外經濟因素影響患者主動就醫，往往拖延就醫時間，加之地區醫療水平不高，缺乏多學科協作治療導致病情加劇后轉院，影響了疾病的治愈率。所以怎樣提高地方預防保健及健康宣教是當下所要解決的主要問題。感染途徑與感染部位的關系:口腔頜面部與其他部位軟組織有所不同，存在較多相互連通的潛在性筋膜間隙，其間含有疏松的結締組織，是形成感染易于蔓延的通道，加上頜面部血液、淋巴循環豐富，在抗感染能力較差時，炎癥易于擴散。頜面部間隙與顱腦、呼吸道等相鄰，治療不及時常常會出現嚴重的并發癥，可導致呼吸困難，出現全身中毒癥狀，還可導致縱隔感染及顱內感染，甚至死亡。引起頜面間隙感染主要途徑有牙源性感染、腺源性感染、血源性感染、外傷源性感染和醫源性感染，其中大多數為牙源性感染引起，其次為腺源性。針對醫源性的間隙感染，也應引起臨床醫生的關注，臨床操作嚴格要求無菌原則及操作規程。
總之，對口腔頜面部間隙感染我們不僅要關注口腔頜面部的病變，還需要關注患者年齡、體質、抵抗力等全身情況，給予對癥治療，增加機體抵抗力，以排除發生并發癥的危險因素或者早期發現并發癥。尤其老年患者由于生理狀態已改變，基礎疾病多，免疫力低下，但只要密切監測各項生命體征，采取積極有效地綜合治療，仍然可以獲得滿意的效果。
