口腔頜面部間隙感染的麻醉管理-4

3.討論

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口腔頜面部多間隙感染是口腔頜面感染的急重癥病之一，其中口底多間隙感染又被稱為口底蜂窩織炎，被認為是頜面部最嚴重而且治療最困難的感染之一。當口底多間隙感染沒有得到及時有效的控制時，感染有可能沿頸深筋膜間隙向下擴散至頸部，更為嚴重的甚至擴散至縱隔形成縱隔膿腫。近年來，有關急性下行性縱隔膿腫的臨床報道有增加趨勢，由于其是一種致死性疾病，發展極為迅速，死亡率高達40%～50%。針對此類急重癥患者，膿腫形成后早期行廣泛地切開引流，防止擴散是治療的重點之一。

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未及時處理的間隙感染患者經歷膿毒癥、膿毒癥休克、多臟器功能障礙的同一病理過程的不同階段，造成嚴重后果。膿毒癥已成為威脅人類健康重要病癥之一，死亡率達到29.2%。膿毒癥或者膿毒性休克后1h內盡快啟動靜脈抗生素使用，推薦經驗性使用一種或者幾種廣譜抗生素進行治療，以期覆蓋所有可能的病原體；在已確認微生物并且藥敏結果明確的情況下，需要將經驗性抗生素治療轉化為窄譜，針對性用藥。膿毒癥以及膿毒性休克是醫療急癥，推薦治療以及復蘇應該立即盡早開始。早期有效的液體復蘇至關重要，可以穩定膿毒癥誘發的組織低灌注或膿毒性休克。

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關于初始復蘇液體量的問題，拯救膿毒癥運動（SSC）指出中心靜脈壓（CVP）不能單獨用于指導液體復蘇，尤其是CVP值還在相對正常的范圍時（8～12mmHg）。對于目標平均動脈壓，SSC列舉了幾項關于65mmHg和85mmHg的RCT研究。二者在生存率，尿量、腎功能方面的差異無統計學意義，另外研究顯示，85mmHg發生心律失常的風險更高，但亞組分析表明既往有高血壓的患者85mmHg需要腎臟替代治療的需求更低，而在老年人的一項研究發現60～65mmHg相比75～80mmHg死亡率前者更低。這些證據強烈支持SSC將目標平均動脈壓設為65mmHg。

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（1）對膿毒癥導致的低灌注，在開始的3h內，給予至少30mL/kg的晶體液，初始液體復蘇后，需反復對血流動力學狀態進行評估，以便指導下一步的液體使用。（2）對于膿毒性休克需要使用血管活性藥物的患者，推薦初始目標平均動脈壓為65mmHg。（3）血管活性藥物的使用，去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物。可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或腎上腺素以達到目標MAP，或加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）以減少去甲腎上腺素的用量；在特定患者（如心動過速風險低且伴有絕對或相對心動過緩的患者）中使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物，但不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護；充分的液體負荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續的低灌注，可使用多巴酚丁胺。（4）進行乳酸指導性復蘇，并將乳酸恢復正常水平。

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本例頜面部間隙感染患者合并糖尿病，此類患者控制感染和控制血糖同等重要。糖尿病存在與否與口腔頜面部多間隙感染的治療轉歸（住院時間和并發癥）直接相關。入院時血糖水平是影響口腔頜面部多間隙感染并發癥嚴重程度的主要因素。Rao等建議口腔頜面部間隙感染合并糖尿病患者，其血糖應控制在7.2mmol/L以下。

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此類患者術前應全面了解患者病史及全身情況，充分評估氣道情況，并于外科醫生溝通手術方案，做出麻醉誘導插管方案及麻醉管理計劃；在手術前應盡可能調整全身情況以耐受手術、減輕術中術后并發癥；麻醉誘導時提前準備好各種操作用物及搶救藥品，確保插管時麻醉醫生、手術護士及外科醫生均在場，防止各種意外發生；術中保證呼吸循環穩定，維持內環境穩態；術后確保患者麻醉恢復、呼吸循環穩定，方可安全拔管；回重癥監護病房后予以積極監測及全身支持治療。本例患者的成功離不開多學科醫生的共同積極救治，而關鍵在于充分的氣道評估，氣管插管的合理選擇及充分準備。