咳嗽咳痰3天診治病例分析
【一般資料】
患者，女，72歲，農民
【主訴】
主因咳嗽咳痰3天入院
【現病史】
患者于入院前3天因感冒后出現咳嗽、咳痰，不易咳出，咳白色黏痰，未訴喘息、氣短癥狀:夜間尚能平臥，無雙下肢無力，飲食可，無胸痛胸悶、無腹痛腹脹、無惡心嘔吐等癥狀，在當地未行特殊處理，急來我院，查胸部CT示:雙側支氣管炎性改變;心電圖示:賣性心律心律56次/分心肌缺血;為行治療門診以“支氣管炎”收入我科，患者自發病以來，精神尚可，飲食、睡眠較可，二便正常，體重較前無明顯變化。
【既往史】
既往高血壓病史10年，血壓最高達180/90mmHg,間斷口]服尼莫地平控制血壓，血壓控制尚可，否認冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結核及其他傳染病病史，否認外傷、手術、輸血史及藥物過敏史。按時預防接種，系統回顧無特殊。
【查體】
T:37.3C、P:56次/分、R:20次1分、BP:132/64mHg全身皮膚粘膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結末觸及腫大。口唇無發紺，頸軟。雙肺叩過清音，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及哮嗚音，無濕性噦音。心界不大，心律56次/分，節律規整，心音低鈍，各辦膜聽診區末聞及病理性雜音。雙腎區無叩痛，雙下肢無明顯指凹性水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側生理反射正常存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸部CT示:雙側支氣管炎性改變。
【初步診斷】
1.支氣管炎，2.高血壓3級。
【鑒別診斷】
肺癌常有吸煙史，有咳嗽、咳痰，痰中帶血等癥狀，血白細胞不高，痰中若發現癌細胞可確診，可伴有阻塞性肺炎，經抗菌素治療后不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張，必要時做CT纖維支氣管鏡或痰細胞脫落等可確診。
【診療經過】
1.給予內科二級護理2.低鹽低脂飲食3.給予靜點頭孢曲松注射液抗炎、鹽酸氨溴索注射液化痰、注射用炎琥寧清熱解毒等藥物靜點。
【臨床診斷】
1.支氣管炎，2.高血壓3級。
【病例分析】
該患者診斷明確，進一步檢查:血、尿常規、肝腎、電解質、血脂、血糖等檢查，待結果，密切觀察病情變化，待結果后隨時調整治療，年齡較大，估計治療時間長，早期費用高，預后可。
病例來源：愛愛醫
