檢驗醫學熱點（一）
前言
心肌損傷生化標志物的研究領域處于一種發展期，新的標志物和分析方法不斷出現，并不斷得到應用。然而在生化檢驗發展過程中出現的這些重要而突然的變化，已經引發了一些技術上和臨床意義上的問題。在這種情況下，保持一個統一而嚴格的標準以確保臨床能夠合理應用這種資源是相當必要的。為此， IFCC 學科部最近決定建立制定心肌損傷標志物標準的委員會 (C-SMCD) ，邀請美國和歐洲一些組織的成員參加此委員會。在此發表并討論 CSMCD 的提案和一些活動計劃。
關鍵詞：抗體、單克隆、生物標志物、心肌梗塞、肌紅蛋白、肌鈣蛋白
背景
急性心肌梗塞 (AMI) 在西方社會是最為常見的一種疾病，在發展中國家也正以驚人的速度增長著。對患者進行成功的治療、盡量減少肌細胞損傷的前提是早期的精確診斷，尤其是溶栓治療發展以后。一直以來，患者的心肌損傷的診斷和評價都依賴于實驗室的檢驗結果。二十年前，世界衛生組織 (WHO) 制定了 AMI 的診斷標準 (2) ，下列三組情況必須同時存在兩組才能診斷為 AMI ：
1. 有劇烈而持久的胸痛史：
2. 明確的心電圖改變，包括 ST 段抬高和異常的 Q 波出現：
3. 系列酶的水平的改變，早期濃度升高，隨后恢復正常濃度。
起初選用肌酸激酶 (CK) 、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 、和乳酸脫氫酶 (LDH) 作為心肌梗死的標志物，后來則選用特異性更高的標志物如 CK 的同工酶 CK-MB 和 LDH 的同工酶 LDH1 。實際上，這些標志物不僅用于 AMI 的診斷，還用于評價有急性缺血性綜合癥病史的患者的心肌壞死情況。但這些傳統標志物在其它非心肌疾病中也會有所升高。另外，在缺血性綜合癥的發病初期以及微小心肌損傷過程中，這些指標的臨床敏感性并不理想。因為目前這些心肌損傷標志酶的敏感性和特異性并不太高，所以近來發展并研究了一些新的生化標志物。檢測肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白 I （ cTnI ）和肌鈣蛋白 T(cTnT) 、以及 CK-MB 濃度的新方法的應用，可以極大地提高急性冠心病綜合癥臨床評價的水平。
從臨床角度出發，檢測心肌損傷理想的生化標志物應具有一定的性質。此標志物應該：
a）在心肌細胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低，這樣則特異性較高：
b）在心肌損傷后能很快釋放入血，這樣在損傷早期就能有較高的敏感性：
c）在多日內保持異常；
d）可在很短的 TM 內進行檢測。
目前可能沒有單一的標志物能夠滿足上述所有條件。
現已證明肌紅蛋白在心肌損傷的早期就被釋放進入血液循環。但是肌紅蛋白并非心肌特異性的。最主要 的假陽性源于腎功能衰竭和骨髂肌的疾病。肌紅蛋白的升高比任何其它傳統的項目都要早 1 個小時，并可有效地排除 AMI 。
但它可以應用于臨床嗎 ? 這要依靠急診室醫師的應用了。其它在心肌損傷早期出現的標志物如 CK-MB 、心臟脂肪酸結合蛋白、和糖原磷酸化酶同工酶 BB 都顯示了一定的參考價值，現在仍在研究中。目前它們的應用方案還未很好地建立。
近來分析技術的發展提高了 CK-MB 的診斷價值，它可更早更敏感地反應心肌損傷。將 CK-MB 單克隆抗體與抗 M 或抗 B 型抗體聯合使用的免疫分析方法能夠精確地檢測出 AMI 早期 CK-MB 但微小的變化，在梗塞后 3 小時和 6 小時內分別有 50% 和超過 80% 的患者出現陽性。但是， CK-MB 在 AMI 診斷參考方面仍存在兩個限制因素。首先，此標志物在并非高度心肌特異性，在肌肉與骨髓嚴重損傷時也會有所升高。實際上，骨骸肌也含有少量 (1 － 3%) 的 CK-MB 。這樣手術和外傷也會影響 CK-MB 的水平。其次，更為重要的是， CK-MB 的早期釋放時相也限制了它在心肌梗塞疾病中的應用。因為時間區段比較狹窄， CK-MB 可用于再次梗塞的診斷是很明確的。
心肌肌鈣蛋白被認為是當前心肌損傷特異性最高的生化標志物。而且，在各種新的心肌損傷標 志物中，肌鈣蛋白有最寬的時間范圍： cTnT 為 5-10 天， cTnI 為 4-10 天。在此階段，肌鈣蛋白升高的程度比 CK-MB 的參考標準還要高 5-10 倍。因為它們的心肌特異性高以及在正常人體之中血清濃度很低，心肌肌鈣蛋白對微小心肌損傷有更高的敏感性。它有望取代傳統的酶和同工酶用于對胸痛綜合癥的診斷，并導致了一個新的診斷述語出現－“微小心肌損傷”。此標志物的升高也與一些短期的對心肌有害的病變有關。
當前的問題
有關心肌損傷的生化分析技術取得的顯著進步已經引發了一些實際問題。表 1 列出了主要的幾點。
表 1 心肌損傷的生化標志物：目前存在的問題。
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分析問題：
－檢測標準
－檢測不精密度
－檢測的變異性
樣本周轉時間
經濟性分析 ( 成本與預期利益的關系 )
操作準則 ( 診斷學的“金標準” )
正常值范圍
預后學的應用
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檢驗標準
肌紅蛋白、 CK-MB 和肌鈣蛋白都有多種不同的免疫檢測方法，利用抗體與各抗原的不同表位直接結合進行檢測。這樣，不同的檢測系統會產生不同的結果，從而無法解釋匯報的結果數據。此問題在一些文獻中已被明確提出。
意大利實驗醫學協會“心肌損傷標志物”工作組對肌紅蛋白的五種商品化檢測方法進行多方面評價，方法 學的比較顯示了較高的相關系數 (r>0.98) 。但是， Bland-Altman 圖和 95% 置信區間顯示： Stratus(DadeBehring ， Newark ， USA) 和 Hitaclli(Boehringer Mannheim ， Mannheim ， Germany) 分析儀的結果明顯高于 BNA(Dade Behring) ， Opus(Dade Behring) 和 Access(Sanofi Diaglosties asteur,Marnes-La-Coquette ， France) 分析儀的結果。這些變異的產生可能由于某些因素，包括不同抗體的特異性、反應條件不同以及缺乏肌紅蛋白的可參考標準。美國臨床化學會標準委員會在對肌紅蛋白免疫分析方法的相關性研究中也獲得了相似的結果。近來，加拿大的心肌標志物委員會調查了 CK-MB 質量分析方法的最近幾批質控結果， ACS180 (Chiron Diag1osties ， East walpole ， USA) 的結果明顯不同與其它結果：甚至兩臺 Abbott 分析儀 (Abbott Park ， USA) ，如 IMx 和 AxSYM ，的結果也存在顯著的差異。因此，標準的差異使對不同的分析儀結果進行比較非常困難。
肌鈣蛋白也存 在相似的問題。在對 Opus 和 Sanofi Pasteur 的 cTnI 酶聯免疫檢測方法比較時發現，兩種方法具有足夠的相關性，但結果數據則相當分散， Opus 結果的中等濃度范圍相對很高，但 Pasteur 的結果在此范圍已超出儀器的線性范圍。總之， Opus 的結果約比 Pasteur 的結果高 10 倍左右，且數據幾乎無法比較。在另一次對 Access 和 Pasteur 方法的比較中，雖然相關性也是很好，但其數據結果仍然相差甚遠。造成目前這些不同的原因主要在于抗體特異性的不同、抗體對、抗原標準品純化程度不同 ( 純化的肌鈣蛋白 I 含有肌鈣蛋白 C 或 T) ，以及反應條件的差異。 Katrukha 等認為只有當用于檢測的抗體能夠特異性識別游離肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 I 與血液中存在的其它肌鈣蛋白的復合體，肌鈣蛋白的免疫學檢測方法才能有效而且可行。 McPherson 等發現抗體對能否識別氧化型和還原型 cTnI 是提高總 cIM 免疫分析的靈敏度的關鍵。最后， cTnI 的磷酸酸化也可能對免疫反應產生影響。新的肌鈣蛋白 T 分析技術也存在一些問題。第二代 cTnT 分析方法已經徹底消除了對骨髂肌的肌鈣蛋白 T 的交叉反應，雖然以前的 cTnT 檢測方法僅存在 2% 的交叉反應，但也會在嚴重骨髂肌損傷時產生假陽性。
在臨床上使用不同肌鈣蛋白檢測方法會使參考 值的有效范圍產生混亂。例如，使用 Access 分析儀，正常值的范圍應低于 0.03ug/L 。而使用 Opus 和 Stratus 分析儀正常值的范圍則分別為低于 0.5 和 0.6ug/L 。這樣，他們的濃度范圍與 Access 的范圍相差 10 倍以上。
檢測的不精密度
目前，我們通過生物統計學方法研究了肌紅蛋白和 CK-MB 的不精密度 (CV) ，至少應為肌紅蛋白≤ 5.6% ：
CK-MB ≤ 9.2% 。這就為儀器和試劑盒制造商提供了客觀的目標。根據此要求，前文提到的多個研究中心的研究
結果表明：一些商用肌紅蛋白的檢測方法不能達到目前的要求，如果要將其用于臨床常規檢驗，必須提高檢測方法的精密度。關于商業應用的肌鈣蛋白檢測的不精密度，在儀器檢測時間和方法學之間存在負相關，下表是一些快速分析儀器的較高的 CV 值：
表 2 商業化肌鈣蛋白檢測方法的 CV 值與檢測時間的關系。
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分析儀器 檢測時間 CV
Boehringer cTnT ES300 45min 6.8%
Sanofi cTnI Access 20min 15.7%
Dade Berhring cTnI Opus 20min 13.0%
Dade Behring cTnI Stratus 10min 13.6%*
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注：所有結果都源于作者的研究，除加 * 的數據選自參考文獻 32 。
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