馬德龍病病例分析
馬德龍病（Madelung's?disease，MD）是一類罕見疾病，多發于30～60歲中老年男性，目前國內外文獻報道的本病例甚少，現將我科收治的1例馬德龍病病例報道如下。
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1.病例報告
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男，51歲。因“頸、項部無痛漸大性腫塊5年余”入院。患者5年前無意間發現頸部腫塊，無痛、逐漸增大，左側較右側明顯。4年前于外院切除左側頸部腫塊，病理報告為左側頸部脂肪瘤。術后1年，左側頸部腫塊再次出現，并且雙側頸部腫塊均逐漸增大；項部也出現無痛性腫塊，有憋脹感，影響呼吸，轉頭困難。患者有飲酒史30余年，每天飲用高度白酒0.5kg。經詢問，患者家族中無類似病史。
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檢查（圖1）見患者頸部、項部、枕部呈彌漫性隆起，似“駝峰樣”，邊界不清，左右近乎對稱，觸之質軟，有輕微活動度，轉頭困難，氣管居中。左側頸前方可見陳舊性手術瘢痕，神經系統未見異常。CT示（圖2）：雙側頸部、項部見多發對稱性分布的團塊狀脂肪密度影，與周圍組織分界清楚。
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入院后完善相關檢查，初步診斷為馬德龍病。考慮患者自身狀況及手術帶來的創傷，術前設計分次切除左頸部、右頸部、項部脂肪腫塊，手術間隔時間為半年。分別于2018年6月15日、2018年12月6日在全麻下行右側頸部脂肪組織切除術、左側頸部脂肪組織切除術。手術方式采取類似改良頸淋巴清掃術術式，避免損傷副神經、耳大神經及頸內靜脈等重要結構。
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術中見大量無包膜灰黃色脂肪組織（圖3），術后創口置負壓引流管引流，術后10天出院。
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2.結果
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術后1個月復診，頸部創口愈合良好（圖4），2次手術病理均報告為頸部脂肪瘤。出院后囑患者戒酒，目前已隨訪1年，術后恢復良好，未見復發。因項部脂肪組織對其影響較小，患者預延遲項部手術治療時間。
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3.討論
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3.1病因及發病機制
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馬德龍病又稱為多發性對稱性脂肪瘤病，是一類罕見的因脂肪代謝障礙引起的疾病，多為良性病變，極少惡變。本病主要表現為較大范圍的多發性、無痛性、無包膜脂肪瘤。馬德龍病多發生于地中海地區，亞洲少見，且好發于中老年男性，男性發病率約為女性的6倍，多呈散發。該病由Brodie于1846年第1次報道，由Madelung于1888年首次做出總結探討，因此將該病命名為馬德龍病（Madelung's?disease）。
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馬德龍病的病因及發病機制目前尚不明確。大量文獻研究表明，本病的發生與酒精的長期大量攝入有著密切關系，約95%以上患者有長期大量飲酒史；本例患者也有大量、長期飲酒史。有學者認為，大量攝入酒精，導致線粒體中某些與脂肪代謝有關的基因發生突變，脂肪細胞分解代謝障礙，進而使脂肪細胞呈瘤樣增生。
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有研究表明，該病還與高尿酸血癥、高脂血癥、甲狀腺功能減低、糖尿病等代謝性疾病有關。另外，兒茶酚胺誘導的脂肪沉積、細胞色素C氧化酶活性降低、脂肪組織線粒體DNA變異導致的線粒體功能缺陷以及β腎上腺素受體數量和活性下降，可能均參與本病的發生與發展。有報道發現，該病部分病例有家族聚集現象。Perera等的研究表明，家族性馬德龍病與線粒體DNA中MTTK基因位點c.8344A>G變異有關。本例患者家族中無類似病史，其后代有待跟蹤隨訪。
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3.2臨床分型
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馬德龍病臨床上目前分為3型：Ⅰ型馬德龍病主要發生于男性，主要特點是病變的脂肪組織呈對稱性彌漫分布于腮腺區、頸項肩背部、胸骨上窩及鎖骨上窩等，外形似“倉鼠雙頰”、“河馬頸”、“駝峰背”。Ⅱ型馬德龍病發病無明顯性別差異，主要特點是全身皮下脂肪彌漫性堆積，外形似普通肥胖癥。Ⅲ型多見于兒童，為先天性。本例患者屬于Ⅰ型，頸部活動受限，影響呼吸。
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3.3診斷與鑒別診斷
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馬德龍病常根據臨床表現及病史進行診斷。本病常用的影像學輔助檢查手段有CT、MRI及B超等。吳任國等的研究發現，馬德龍病具有特征性CT表現，主要發生在皮下、頸闊肌深面的對稱性、大范圍脂肪組織彌漫性蓄積增厚，病變與正常組織邊界欠清，無包膜，有線網狀纖維間隔，增強掃描后無明顯強化。CT是本病首選的影像學診斷方法，對于后續手術治療有重要價值。MRI的主要優勢是能將T1WI及T2WI上較高的脂肪信號抑制為低信號，具有特異性。
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B超也可用于馬德龍病的輔助診斷，表現為對稱性皮下脂肪層增厚，回聲均勻，邊界不清，其內常可見條索樣強回聲。根據患者臨床表現、病史，再結合影像學輔助檢查，診斷馬德龍病并不難。但本病需與以下疾病進行鑒別，以減少誤診：①皮質醇增多癥；②彌漫性甲狀腺腫；③神經纖維瘤病；④脂肪肉瘤；⑤頸部轉移性腫瘤；⑥家族性脂肪瘤病。
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3.4治療與預后
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目前馬德龍病在國際上尚無標準有效的治療方法，臨床治療應從3個方面考慮，首先通過手術方法切除異常增生的脂肪組織，改善局部外形及功能障礙；其次，積極治療合并癥；最后經過治療后，告知患者務必戒酒，以延緩疾病進展、預防復發。本病的手術治療包括局部脂肪組織切除術及脂肪抽吸術。脂肪抽吸術雖然給患者帶來的表面創傷小，但因異常增生的脂肪組織大多較厚且范圍較大，抽吸術難以徹底清除，復發率高；而且頸部重要血管神經多，術中、術后易出現嚴重并發癥。
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因此，對于馬德龍病，首選開放性切除。范圍較大者，為避免手術時間過長及手術創傷過大，可采用分次切除，臨床上常采用類似頸淋巴清掃術的術式進行切除。本病例采用改良頸淋巴清掃術式進行局部分次切除，效果明顯。
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綜上所述，馬德龍病臨床上少見，國內報道的病例更少。本病診斷雖不困難，但由于發病機制尚不明確，尚無有效規范的治療手段。盡管有文獻報道使用腎上腺素受體興奮劑沙丁胺醇治療馬德龍病的病例，但并未達到預期效果。因此，進一步研究并明確馬德龍病的發病機制、制訂標準化綜合治療方案，對該病的預防、治療及預后具有重要意義。
