ASTM E2117-06(2011)
醫療記錄質量保證計劃的鑒定和確立用標準指南
Standard Guide for Identification and Establishment of a Quality Assurance Program for Medical Transcription
- 標準號
- ASTM E2117-06(2011)
- 發布
- 2006年
- 發布單位
- 美國材料與試驗協會
- 當前最新
- ASTM E2117-06(2011)
- 引用標準
- ASTM E1762 ASTM E1902 ASTM E1959 ASTM E2344 ASTM E2502
- 適用范圍
- 本指南列出了醫療轉錄質量保證計劃/質量改進計劃的基本組成部分，適用于所有工作環境。它描述了在評估負責制作患者護理文件以及建立處理和解決聽寫和轉錄中可能出現的問題的程序的個人和流程時應考慮的因素。它澄清了誰有權就轉錄風格和編輯做出決定并解決沖突。本指南可用于為個人醫療轉錄員、醫療機構內的醫療轉錄部門、醫療轉錄企業和聽寫作者制定質量保證計劃。質量保證計劃驗證聽寫和轉錄報告的一致性、正確性和完整性，包括根據組織標準系統地識別和解決不準確和不一致的問題。僅僅校對報告并不等同于質量審查過程，質量審查過程應該至少部分時間與聽寫進行比較，并始終審查內容的含義。質量是患者記錄的基礎，清晰、完整、準確的患者護理文件有助于控制不斷上漲的醫療成本，并有助于患者安全。最終報告的質量由作者和醫學轉錄員共同負責。它是口述者和個人抄寫者之間團隊合作的結果。應該指出的是，雖然生產標準很重要，但如果質量缺乏，其價值就會降低。同樣，逐字轉錄聽寫可能不會產生高質量的文檔或清晰的溝通。轉錄員有責任識別、識別和報告缺乏準確性、完整性、一致性和清晰度的語音文件，以采取糾正措施。
1.1 本指南涵蓋建立聽寫、醫療轉錄和相關的質量保證計劃。流程。質量保證 (QA) 對于確保醫療保健文檔的準確性是必要的。質量文檔可以保護醫療保健提供者、促進報銷并改善醫療保健提供者之間的溝通，從而提高患者護理的整體質量。本指南確立了高質量醫療保健文檔的基本且理想的要素，但它并不是一個詳盡的列表。
1.2 醫療轉錄質量保證人員應了解創建法醫學文件所涉及的流程和變量或替代方案，并了解與醫療轉錄相關的質量保證問題。合格人員包括經過認證的醫療轉錄員 (CMT)、質量保證專業人員或持有其他適當相關證書或學位的個人。
1.3 醫療轉錄員 (MT) 和 QA 審核員應建立合作伙伴關系，以便審核結果客觀且具有教育意義，包括糾正措施和補救措施。應制定政策以盡量減少主觀審查，因為主觀審查可能導致強制實施一種風格，而犧牲其他合理選擇。客觀審查（包括申訴流程）應遵循由 QA 人員、MT 和管理人員組成的整個團隊商定的組織標準。