上頜第一磨牙遠頰雙根管病例報告
根管遺漏可導致根管預備不全，進而使根管系統難以徹底清理和嚴密充填，是根管治療失敗的主要原因之一，臨床中易被遺漏的根管最常見于上頜第一磨牙近頰第二根管（second mesiobuccal rootcanal，MB2）、下頜磨牙遠中舌側根管、下頜前牙舌側根管等。其中上頜第一磨牙近頰雙根管發生率較高，而遠頰根管系統變異相對較少，本文將報道一例遠頰雙根管的上頜第一磨牙治療過程。
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1.病例報告
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1.1基本情況
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患者男，21歲，漢族。2015年11月因左上后牙冷熱刺激痛2周到山東省口腔醫院就診。檢查：左上第一磨牙遠中牙合面大面積齲壞，達牙本質深層，探診敏感，熱診呈遲發性疼痛，叩診（±），無松動；X線片示患牙齲壞近髓，根尖周無明顯暗影。診斷：左上第一磨牙慢性牙髓炎。
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1.2治療
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4%阿替卡因局部麻醉下開髓，探及近頰、遠頰及腭根3根管，常規探查MB2，在位于近頰根管腭側約3 mm的位置探查到MB2根管口。鑒于探查到的根管口與MB根管口相距較遠，考慮近頰根存在三根管的可能性，顯微鏡下使用DG-16探針再次探查，未及，意外探及遠頰根管舌側1 mm處的額外根管，即遠頰第二根管（second distobuccal root canal，DB2）。8號K銼難以疏通，換用6號K銼疏通根尖，拍插針片，示DBl與DB2在根尖處融合，小號銼逐步擴大根管口，去除牙本質三角、建立直線通路；5根管分別用K銼逐步預備至15號，再使用新型CM相鎳鈦銼M3（上海益銳齒科材料有限公司）預備DB2至M-2號，即25號，余根管至M-3號，f1030/04號，3%次氯酸鈉沖洗，診間封氫氧化鈣（Apexical）；熱牙膠垂直加壓充填（SybroEndo，卡瓦公司，德國），術后X線片示患牙根充恰填（圖1）。
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術后拍攝錐形束CT（cone?beam?computed tomography，CBCT），證實了患牙有3個根5個根管，牙根中1/3橫斷面清晰可見DB1、DB2兩個根管口（圖2A），且對側同名牙有相同根管解剖結構，三維重建示DB 1、DB2于根尖區融合（圖2B），并可見側枝根管；術后3個月患者復查，患者無不適，x線片示根充影像密實，根尖無病變，治療效果良好。
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2.討論
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上頜第一磨牙根管系統較為復雜，根管變異常發生于近頰根，據學者統計，中國人上頜第一磨牙近頰根額外根管發生率為52.24%，遠頰根雙根管發生率為1.12%，腭根雙根管發生率為1.76%。董紅等報道了1例上頜第一磨牙，近頰和腭根各一個根管，遠頰為兩個且為2-2型，楊其芬等報道了1例頰側四根管的上頜第一磨牙，近頰為雙根雙管，遠頰為2-1型。由于研究方法不同，遠頰兩根管發生率1.1%～16.7%不等。Vertuccit發現，兩個根管口之間的距離提示它們是否融合或作為獨立的根管，如果兩個根管口之間的距離大于3 mm，兩根管趨向于保持獨立，相反，如果小于3 mm兩根管通常會融合在一起。這一發現與本病例契合，本病例中近頰根和遠頰根的兩個根管口之間分別相距3~4 mm和1?mm，CBCT已證實近頰根與遠頰根的兩個根管分別為2-2型和2-1型。
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筆者總結以下幾點關于如何尋找遠頰第二根管及其預備要點：1）充分意識到上頜第一磨牙根管系統的復雜性，雖然遠頰根雙根管發生率較低，也應注意到遠頰根管變異情況，避免根管遺漏導致治療失敗；2）由于顯微鏡可提供更充足的照明和良好的放大效果，使臨床診療中的猜測性操作變為可視性操作，可明顯提高變異根管的發現率和確診率，定位根管口時可遵循根管口一般位于髓室底和髓室側壁交界處的規律，使用DGl6探針尋找根管口。根管口有時被修復性牙本質覆蓋，可配合使用超聲器械將其掃除，避免過度切削引起側穿；3）DB2根管狹窄細小，應注意選擇合適的初尖銼，預備過程中應小幅度捻動提拉根管銼，配合EDTA及沖洗，逐漸擴大管徑、建立直線通路，切勿急躁，直至疏通根管，使根管銼順暢達到根尖孔。
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本文提示上頜第一磨牙根管治療中應意識到其根管系統的復雜性，認真閱讀術前x線片，開髓后仔細探查根管，必要時可借助顯微鏡及CBCT等來探查發現額外根管。
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