雙側上頜第四磨牙病例報告
多生牙（Supernumerary teeth）也稱額外牙，是一種牙齒發育異常現象，指比正常牙列多的牙；多生牙可發生于任何生牙區，最常見于切牙區（89.6%），其次是尖牙、前磨牙區（9.0%）及磨牙區（0.5%）。多生牙可單個或多個、單側或雙側發生，形態可同正常牙，也可是畸形牙、過小牙。這種病癥通常與系統性疾病如Gardner綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Cleidocranial發育不良、唇裂和裂腭裂、Tricho-rhino-phalangeal綜合征、Ellis-van Creveld綜合征和Fabry-Anderson綜合征伴發。
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雖然非綜合征型多發病例罕見，但其發生可能引起多種臨床癥狀，如擁擠、腫脹、延遲萌出、囊性病變、錯位、旋轉及鄰牙吸收。因此，適當的臨床和影像學評估后，恰當的治療必不可少。第四磨牙位于第三磨牙遠中，也稱遠中磨牙，在現代人類中非常少見。本文作者報道1例雙側上頜第四磨牙，并結合國內外研究現狀對其并發癥和治療方案進行探討。
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1.臨床資料
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1.1 一般資料
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患者，女性，32歲，漢族。主訴左上頜后牙間歇性隱痛數月，加重5d。患者數月前出現左上后牙區間斷性隱痛，有食物嵌塞史，冷熱刺激痛，無夜間痛及自發痛等，自行服用消炎藥（具體藥物及劑量不詳）后癥狀略有緩解，近5d疼痛加重，來本院就診。既往體健，否認藥物過敏史和常規血液檢查在內的家族遺傳史，口外檢查和全身性檢查均未發現任何臨床綜合征。
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1.2 檢查結果
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專科檢查見：頜面部對稱，張口及咬合關系基本正常；口內見牙弓左右對稱，18、28、38和48正常萌出，18牙冠深齲露髓，大量腐質及食物殘渣，僅近中余留少量牙體組織，探（－），溫度測試無反應，叩痛（－），遠中牙齦略紅腫。28 牙冠大面積齲壞達牙本質深層，探（±），溫度測試進入齲洞內出現疼痛，刺激去除后癥狀消失，叩痛（±），Ⅰ°松動，牙齦顏色正常。
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全口曲面斷層片（圖1）可見：雙側上頜區4顆磨牙，即第四磨牙（19、29）位于18、27遠中，完全阻生，19、29牙根較短，29牙冠較其他磨牙小且壓迫28，28牙根吸收至根長2/3，18可見較大齲洞達髓腔。
?圖1 患者雙側上頜區曲面斷層X線片
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1.3 臨床診斷
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19低位垂直阻生，29低位近中阻生，18殘冠，28深齲。
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1.4 治療計劃和治療結果
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因18齲損已達齦下且根部牙體組織較薄不宜行修復治療；28牙根已吸收至根長2/3。建議拔除18、28后觀察患者主訴癥狀有無緩解。局部麻醉下拔除18、28，手術順利，1周后復診拔牙創愈合良好，但患者左上頜后牙區隱痛未緩解，懷疑疼痛可能為29壓迫27根尖所致，建議拔除29，患者知情同意，手術順利。術后1周復診，患者左上頜后牙區疼痛消失。19因完全骨阻生，位置較靠后，且無臨床癥狀，考慮拔除手術難度較大，故建議暫時保留，定期隨訪。
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2.討論
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多生牙的發生與多種因素有關，但其病因至今尚未完全清楚。目前比較公認以下幾種理論：遺傳因素、牙板剩余上皮活性增強或牙胚異常分裂及人類發育過程中出現“返祖現象”。多生牙有時與其他一些可阻止牙萌出或導致鄰牙的移位、吸收的缺陷有關，如腭裂、鎖骨顱骨發育不良等。多生牙大多數位于舌腭側（82.5%），其次為混合部位及前庭部位。第四磨牙是位于第三磨牙遠中的多生牙，又稱遠端磨牙，其發生率約為0.33%；多為單發，少有多發，其牙冠多較其他磨牙小，牙根短且多為融合根。第四磨牙通常無明顯自覺癥狀，多在影像學檢查中被發現。但多生牙存在與一些伴發癥狀相關，如本病例中患者出現間歇性隱痛。
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Schmitd等發現因第四磨牙的存在引起含牙囊腫，國內外也有研究顯示：第四磨牙引起牙列擁擠加重、鄰牙的延遲或異位萌出、壓迫、擁擠、疼痛、腫脹、牙根吸收、第三磨牙冠周炎、腮腺脹痛和張口受限等。因此，臨床上早發現、早診斷、早治療對阻止及減少第四磨牙引發的不良后果至關重要。隨著人類的進化，頜骨的退化與牙量的退化不一致，導致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，以致第四磨牙常阻生在頜骨內。
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本病例中存在雙側上頜第四磨牙，患者左上頜第四磨牙引起間歇性隱痛的臨床癥狀，已造成第三磨牙牙根吸收至根長2/3，且未能通過其他治療方法緩解，因此經患者知情同意建議拔除。而右上頜第四磨牙完全骨阻生，位置較靠后，且該牙牙根距上頜竇底較近，無臨床癥狀，考慮拔除手術難度較大，故建議暫時保留，定期隨訪。
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對于第四磨牙，臨床上主要有以下治療方案：對于患者不愿意承擔手術可能帶來的出血、感染和組織損傷等風險，且無臨床癥狀的第四磨牙，考慮拔除的風險及患者的個人意愿可保守觀察；對于有價值的正畸建議保留的第四磨牙，應盡量保留并定期拍片檢查，必要時拔除；對于已有臨床癥狀或已造成鄰牙吸收、冠周炎及頜骨囊腫等伴發癥狀的第四磨牙應予以拔除；如為保證正畸治療效果，應正畸需要應予以拔除；因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經痛病因者應予以拔除。
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