雙側下頜第二磨牙阻生伴牙旁囊腫病例報告
下頜第二磨牙阻生（mandibular?second?molar?impaction）是指第二磨牙被鄰近的第一磨牙、第三磨牙或下頜升支阻擋了正常的萌出道，或者牙冠位置正常，但在骨內埋伏未能正常萌出。下頜第二磨牙阻生患病率為0.06%~0.30%，調查2顯示：國內兒童下頜第二磨牙阻生率遠高于國外人群，可達到1%。由于其生長位置，萌出順序及罕見性，第二磨牙阻生的治療存在困難。
?
牙旁囊腫（paradental?cyst）是一種特殊類型的炎癥性根側囊腫（inflammatory?collateral?cyst）。據報道：其發生率為3%~5%。牙旁囊腫常發生于阻生下頜第三磨牙的頰側或遠中頰側，患者常有冠周炎反復發作史，牙齒多為活髓，X線片顯示部分阻生的下頜第三磨牙遠中有邊界清楚的透射區，有時病變可延伸至根尖部。國內外研究顯示：牙旁囊腫亦可發生于第三磨牙以外的其他牙位，如第二前磨牙、第一恒磨牙和第二恒磨牙，但雙側下頜第二磨牙阻生伴發牙旁囊腫尚無報道。本文作者報道1例雙側下頜第二磨牙阻生伴牙旁囊腫患者的臨床資料，討論其機制，為雙側下頜第二磨牙阻生伴牙旁囊腫的臨床診治提供參考。
?
1.臨床資料
?
1.1—般資料
?
患者，女性，15歲，學生，因左下頜間歇性疼痛不適2月余來診。2個多月前患者左下頜骨出現間歇性疼痛不適，口服頭孢類抗生素消炎，疼痛稍好轉，后又出現疼痛。為求徹底診治，來本院就診，門診以“左下頜頜骨腫物”收入院。
?
1.2檢查結果
?
專科檢查見：雙側第一磨牙及第二磨牙未萌，左下頜第一磨牙及第二磨牙牙髓活力正常，叩診不適，無松動，大張口時下頜略偏左，余未見明顯異常。全口曲面斷層片（圖1）可見：雙側下頜第二磨牙近中阻生，左下頜第二磨牙冠周可見一類圓形低密度透光區，大小約1.1 cmX8 cm，邊界清楚，左下頜第一磨牙遠中根部分吸收。影像學診斷疑似為左下頜頜骨囊腫，需結合臨床。術后病理鏡下見：纖維結締組織囊壁內襯復層增生的無角化上皮，囊壁內可見大量淋巴細胞浸潤。病理學診斷考慮為：（下頜骨）牙旁囊腫。
?
圖1??左下頜病變區域的曲面斷層片
?
1.3臨床診斷
?
雙側下頜第二磨牙阻生；牙旁囊腫。
?
1.4治療方案
?
正畸科會診建議拔除雙側下頜第二磨牙，保留雙側下頜第三磨牙，術后擇期正畸治療；綜合正畸科意見與患者病情，主治醫師與患者及家長溝通后建議左下頜第_磨牙術前行根管治療，暫時保留左下頜第一、第三磨牙，右下頜第二、第三磨牙。術中摘除下頜骨囊腫并拔除左下頜第二磨牙，暫時觀察左下頜第一磨牙，其余牙暫不做處理。
?
1.5手術方案
?
局麻下行頜骨囊腫摘除術+牙拔除術+根切術，術前第一磨牙行根管治療。局麻下拔除第二磨牙，刮匙刮除病變區殘余牙囊、肉芽組織和囊腫壁，球鉆打磨創腔及尖銳骨創緣并且磨除第一磨牙部分遠中根尖。
?
2.討論
?
由于下頜第二磨牙阻生萌出需要第一磨牙的遠中根誘導，兩者之間過大的間隙導致第一磨牙牙根無法誘導第二磨牙的正常萌出，導致第二磨牙阻生。第二磨牙阻生不僅影響牙弓的穩定性，降低咀嚼效能，伴發顳頜關節疾病，而且容易引起鄰牙的鄰面齲損，嚴重可致牙髓疾病。而牙旁囊腫不僅可以伴有牙齒的阻生，還可伴有第三磨牙與多生牙的融合。
?
下頜第二磨牙阻生依據其阻生情況，臨床治療有以下方法：①正畸治療。該方法創傷小，預后佳，可獲得良好的咬合關系，與其他方法相比較較受醫生和患者青睞。②外科方式。a.外科直立法：適用于傾斜角度大并且不宜正畸治療的患者。進行該法直立磨牙的理想牙根長度為牙根發育占總長度的1/3或1/2，這樣有助于磨牙在定位后根尖血運的重新建立。當選擇通過外科的方法直立磨牙時不要進行頰舌向的傾斜移位，直立第二磨牙的角度不要超過90°。具體方法：局麻下在下頜第二磨牙的頰側做切口，翻瓣，將阻生齒周圍骨進行_定程度的松解后再輕柔地直立近中阻生的下頜第二磨牙。為了防止近中阻生的第二磨牙復發到原來的位置，應在阻生下頜第二磨牙的近中放置分牙簧。b.第三磨牙萌出替代法。拔除嚴重阻生的第二磨牙，并誘導第三磨牙近中萌出，填補缺牙間隙。由于第三磨牙萌出期間存在諸多不確定因素，該方法的可行性存在質疑。c.自體牙拔出再植法。拔除嚴重阻生的患牙，立即植入正確的垂直位置。再植后常引起牙根吸收，牙固連等并發癥，當無法采用正畸直立時才考慮該方法[11]。③分牙方式。適用于輕度阻生，通過放置分牙簧，松解第一磨牙與第二磨牙過緊接觸，使其自行調整傾角，逐漸恢復至正常位置。
?
牙旁嚢腫的發病機制目前仍不清楚。Craig認為：牙旁嚢腫是由正在萌出的牙齒表層牙周組織中的慢性炎癥刺激牙源性上皮細胞增殖引起，鑒別診斷包括根端嚢腫、牙周側方嚢腫、牙嚢和含牙嚢腫。Maruyama等采用免疫組織化學染色觀察牙旁嚢腫組織顯示：K13、K14、K17、K19、UEA-I結合蛋白和串珠素陽性表達，表明其具有結合上皮的特征，因此可以認為是在牙周袋中產生的一種包涵嚢腫。研究顯示：牙旁嚢腫一般位于下頜骨，第一磨牙的牙旁嚢腫一般發生于10歲以下的兒童，牙旁嚢腫發生的時間和位置與牙齒萌出有關。下頜雙側第二磨牙阻生伴發牙旁嚢腫比較罕見，多科室會診有利于伴有牙齒阻生、牙根吸收的牙旁嚢腫的綜合治療。目前牙旁嚢腫仍以手術治療為主，如有其他并發癥應一并處理。術前使用錐體束計算機斷層掃描（cone-beam?computed?tomography，CBCT）提供高對比度三維圖像，有助于診斷及制定治療計劃。?
?
