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抗菌藥和激素使用都應慎重――2011版流感診療指南解讀
衛生部組織我國流感防治研究領域的專家，在總結我國既往流感診療方案和臨床經驗的基礎上，參考國內外最新研究成果，近日制定出適合臨床使用的《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》（以下簡稱《指南》）。該《指南》的出臺對臨床有何指導意義？在甲型H1N1流感的診治方面有哪些最新研究成果？對于重癥流感病例的治療，臨床取得了哪些新經驗？對此，記者采訪了參與制訂《指南》的有關專家。
中醫藥防治內容是一大特色
中國人民解放軍總醫院呼吸科主任、中華醫學會內科學分會副主任委員劉又寧教授告訴記者，《指南》的出臺最主要的目的是為了應對季節性流感，特別是甲型H1N1流感。流行性感冒的概念很廣，既包括傳統的季節性流感，也包括了甲型H1N1流感和禽流感。之所以要制定《指南》，是因為2009年出現的全球性甲型H1N1流感是一種新型流感（以下簡稱“新甲流”），其病毒較之前已有的甲型H1N1流感病毒發生了變異，導致疾病的臨床表現、致病性等也發生了改變。
“這其中最大的區別就在于，新甲流可以引起一部分患者在早期發生急性肺損傷。”劉又寧對普通季節性流感與新甲流對比分析說，季節性流感引發死亡的原因往往是因為后期合并了細菌性肺炎，易感人群是老年人、體弱者；而新甲流的特點是在病毒感染階段進展迅速，由病毒性肺炎引起急性肺損傷、呼吸衰竭，這些特點是原來的季節性流感所不具備的。雖然新甲流疫情的爆發是在2009年，但在之后的2010年仍然在我國和其他國家都出現了一些死亡病例。因此，新甲流一直對社會影響比較大，需要臨床加強關注。
北京大學人民醫院呼吸內科主任高占成教授也認為，該《指南》從病原學、流行病學、實驗室診斷、臨床、兒科、中醫、疾病預防控制等方面，結合了國內具體情況并參考了國際上的醫學文獻，對新甲流的臨床診斷、治療和預防做了全面的更新、調整和增補，較之前的指導性文件都要規范。《指南》尤其對2009年新甲流大流行后出現的危重癥病例的救治和臨床管理提出具體指導意見。“其中增加的中醫藥防治內容為廣大基層醫療機構的醫生在缺少特異性抗病毒藥物的情況下，提供了切實有效的治療方案，這是別的國家所不具備的。”高占成強調說。
抗菌藥使用要嚴格適應證
對于流感病毒性肺炎的抗菌藥使用，《指南》提出：“避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗菌藥的指征。”劉又寧對此表示了肯定。他認為，對于流感診斷已經很明確的病例，抗菌藥應用原則應該是很明確的，也就是說絕大部分的流感病例是沒有必要使用抗菌藥的。對于流感診斷并不明確的門診患者，尚未明確病原體是細菌還是病毒的情況下，劉又寧認為可以試驗性應用抗菌藥；對于合并有細菌感染，特別是呼吸衰竭需要機械通氣插管的患者，合并細菌感染很難避免，一般也需要使用抗菌藥。
高占成認為，對流感患者要不要用抗菌藥，這種判斷往往是基于經驗的，不能一概而論。因為，即便是面對相同的病例，每一位臨床醫生所處的醫療環境和醫療條件不同，其得到的化驗檢查結果也往往不一樣。例如與大的省級醫院或醫學院校教學醫院相比，基層的縣級醫院進行細菌培養的手段、條件會相差很多。對于無法確定病原的肺炎患者如何判斷，此時臨床醫生不僅要結合病例的具體情況，還要根據臨床現有的醫療資源來決定。患者要不要用抗菌藥、用哪類抗菌藥、用多大的劑量、用多長時間，這些都只能是臨床醫生依據現有的檢測結果和自身的經驗進行綜合判斷。
“即便是在大型的綜合醫院，實驗室細菌培養的檢出率也不是100%，最好的檢出率也就在30%~50%，一般情況是低于30%的。也就是說，通常情況下60%~70%的細菌感染的病例培養不出病原體，因此即便是培養陰性的病例也不能完全排除細菌感染的可能。所以，即便理論上是應當避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，但如何判斷一名醫生面對具體病例時的選擇是否恰當，就需要因人而異，具體情況具體分析。”高占成如是說。
此外，高占成還指出，雖然西方國家并不推薦預防性使用抗菌藥，但在我國基層醫院條件有限的情況下，病毒性肺炎合并細菌感染的情況并不少見。如醫療環境和條件較差，各類感染患者住在同一個房間里，交叉感染的幾率很高。此時，可以預防性使用抗菌藥，應首選廣譜，但級別相對較低的抗菌藥。
不要盲目用激素
《指南》提出，“糖皮質激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫學依據。”對此，劉又寧呼吁：“這句話很重要，也就是說目前，糖皮質激素的治療效果還不能肯定，臨床醫生對流感病例要慎重使用糖皮質激素。”
劉又寧介紹說，原來臨床對SARS進行治療時，激素的使用在全國都非常普遍，結果造成了大量股骨頭壞死的病例。經過循證醫學證明，最后確認對于普通的SARS使用激素并沒有好處；而對于出現肺損傷、呼吸衰竭的重癥病例激素才有用，能夠減少病死率。但是，需要注意的是，不能將在SARS治療中應用激素的經驗照搬到新甲流的治療中。因為，這兩種疾病的致病微生物是不同的，包括與SARS有很多相似癥狀的禽流感在內，目前，重癥流感都沒有得到激素治療有效的循證醫學證據。特別是新甲流，由于臨床病例較多，激素無效已經得到了證實；特別是對于還未出現肺損傷、呼吸衰竭的普通高燒病例，使用激素就更不合適了。
抗病毒藥早用效果好
劉又寧強調，以往用于治療季節性流感常用的抗流感病毒藥物，包括金剛烷胺和金剛乙胺，現在出現耐藥的情況較多，而新近出現的神經氨酸酶抑制劑則成為比較理想的藥物。
神經氨酸酶抑制劑類的抗流感病毒藥物雖然目前有較好療效，但需要注意應及早使用，并且用藥劑量要充分。在發病48小時之內開始使用效果最好，越晚使用效果越差。并且，神經氨酸酶抑制劑還可以作為預防性藥物。
重視危重患者的呼吸支持
劉又寧指出，甲流患者一旦發病容易在病毒性肺炎階段就很快發生肺損傷和呼吸衰竭，這是以往在治療季節性流感中很少遇到的問題，臨床對這些危重癥病例沒有太多的經驗，應該提高警惕性。一旦出現危重癥情況，應該及時采取相應的手段進行搶救。因此，《指南》中對重癥病例的治療進行了較詳細的介紹，其目的就是為了減少甲流患者的死亡率。
“事實上，我們對危重癥病例的救治已經取得不少成功的經驗。”因為其臨床表現以呼吸衰竭為主，因此呼吸支持的手段就變得很重要，包括氧療、機械通氣（又分為無創和有創）等。如果有創的機械通氣也無效，那么就應用體外膜肺（ECMO）――即將患者的血液引流出來，通過人工肺進行氣體交換。“我們在2009年甲型H1N1流感病毒流行期間，就有使用ECMO成功救治嚴重氧和功能障礙的危重患者的病例。”
當然，《指南》中還有部分內容還未經循證醫學的驗證。高占成介紹說，比如新甲流病毒的發病機制、重癥流感病例糖皮質激素的使用（包括開始時間、劑量、療程）等，目前還處于探索的階段，還需要經過長期臨床的觀察，才能得出最終結論。
中醫藥防治內容是一大特色
中國人民解放軍總醫院呼吸科主任、中華醫學會內科學分會副主任委員劉又寧教授告訴記者，《指南》的出臺最主要的目的是為了應對季節性流感，特別是甲型H1N1流感。流行性感冒的概念很廣，既包括傳統的季節性流感，也包括了甲型H1N1流感和禽流感。之所以要制定《指南》，是因為2009年出現的全球性甲型H1N1流感是一種新型流感（以下簡稱“新甲流”），其病毒較之前已有的甲型H1N1流感病毒發生了變異，導致疾病的臨床表現、致病性等也發生了改變。
“這其中最大的區別就在于，新甲流可以引起一部分患者在早期發生急性肺損傷。”劉又寧對普通季節性流感與新甲流對比分析說，季節性流感引發死亡的原因往往是因為后期合并了細菌性肺炎，易感人群是老年人、體弱者；而新甲流的特點是在病毒感染階段進展迅速，由病毒性肺炎引起急性肺損傷、呼吸衰竭，這些特點是原來的季節性流感所不具備的。雖然新甲流疫情的爆發是在2009年，但在之后的2010年仍然在我國和其他國家都出現了一些死亡病例。因此，新甲流一直對社會影響比較大，需要臨床加強關注。
北京大學人民醫院呼吸內科主任高占成教授也認為，該《指南》從病原學、流行病學、實驗室診斷、臨床、兒科、中醫、疾病預防控制等方面，結合了國內具體情況并參考了國際上的醫學文獻，對新甲流的臨床診斷、治療和預防做了全面的更新、調整和增補，較之前的指導性文件都要規范。《指南》尤其對2009年新甲流大流行后出現的危重癥病例的救治和臨床管理提出具體指導意見。“其中增加的中醫藥防治內容為廣大基層醫療機構的醫生在缺少特異性抗病毒藥物的情況下，提供了切實有效的治療方案，這是別的國家所不具備的。”高占成強調說。
抗菌藥使用要嚴格適應證
對于流感病毒性肺炎的抗菌藥使用，《指南》提出：“避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗菌藥的指征。”劉又寧對此表示了肯定。他認為，對于流感診斷已經很明確的病例，抗菌藥應用原則應該是很明確的，也就是說絕大部分的流感病例是沒有必要使用抗菌藥的。對于流感診斷并不明確的門診患者，尚未明確病原體是細菌還是病毒的情況下，劉又寧認為可以試驗性應用抗菌藥；對于合并有細菌感染，特別是呼吸衰竭需要機械通氣插管的患者，合并細菌感染很難避免，一般也需要使用抗菌藥。
高占成認為，對流感患者要不要用抗菌藥，這種判斷往往是基于經驗的，不能一概而論。因為，即便是面對相同的病例，每一位臨床醫生所處的醫療環境和醫療條件不同，其得到的化驗檢查結果也往往不一樣。例如與大的省級醫院或醫學院校教學醫院相比，基層的縣級醫院進行細菌培養的手段、條件會相差很多。對于無法確定病原的肺炎患者如何判斷，此時臨床醫生不僅要結合病例的具體情況，還要根據臨床現有的醫療資源來決定。患者要不要用抗菌藥、用哪類抗菌藥、用多大的劑量、用多長時間，這些都只能是臨床醫生依據現有的檢測結果和自身的經驗進行綜合判斷。
“即便是在大型的綜合醫院，實驗室細菌培養的檢出率也不是100%，最好的檢出率也就在30%~50%，一般情況是低于30%的。也就是說，通常情況下60%~70%的細菌感染的病例培養不出病原體，因此即便是培養陰性的病例也不能完全排除細菌感染的可能。所以，即便理論上是應當避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，但如何判斷一名醫生面對具體病例時的選擇是否恰當，就需要因人而異，具體情況具體分析。”高占成如是說。
此外，高占成還指出，雖然西方國家并不推薦預防性使用抗菌藥，但在我國基層醫院條件有限的情況下，病毒性肺炎合并細菌感染的情況并不少見。如醫療環境和條件較差，各類感染患者住在同一個房間里，交叉感染的幾率很高。此時，可以預防性使用抗菌藥，應首選廣譜，但級別相對較低的抗菌藥。
不要盲目用激素
《指南》提出，“糖皮質激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫學依據。”對此，劉又寧呼吁：“這句話很重要，也就是說目前，糖皮質激素的治療效果還不能肯定，臨床醫生對流感病例要慎重使用糖皮質激素。”
劉又寧介紹說，原來臨床對SARS進行治療時，激素的使用在全國都非常普遍，結果造成了大量股骨頭壞死的病例。經過循證醫學證明，最后確認對于普通的SARS使用激素并沒有好處；而對于出現肺損傷、呼吸衰竭的重癥病例激素才有用，能夠減少病死率。但是，需要注意的是，不能將在SARS治療中應用激素的經驗照搬到新甲流的治療中。因為，這兩種疾病的致病微生物是不同的，包括與SARS有很多相似癥狀的禽流感在內，目前，重癥流感都沒有得到激素治療有效的循證醫學證據。特別是新甲流，由于臨床病例較多，激素無效已經得到了證實；特別是對于還未出現肺損傷、呼吸衰竭的普通高燒病例，使用激素就更不合適了。
抗病毒藥早用效果好
劉又寧強調，以往用于治療季節性流感常用的抗流感病毒藥物，包括金剛烷胺和金剛乙胺，現在出現耐藥的情況較多，而新近出現的神經氨酸酶抑制劑則成為比較理想的藥物。
神經氨酸酶抑制劑類的抗流感病毒藥物雖然目前有較好療效，但需要注意應及早使用，并且用藥劑量要充分。在發病48小時之內開始使用效果最好，越晚使用效果越差。并且，神經氨酸酶抑制劑還可以作為預防性藥物。
重視危重患者的呼吸支持
劉又寧指出，甲流患者一旦發病容易在病毒性肺炎階段就很快發生肺損傷和呼吸衰竭，這是以往在治療季節性流感中很少遇到的問題，臨床對這些危重癥病例沒有太多的經驗，應該提高警惕性。一旦出現危重癥情況，應該及時采取相應的手段進行搶救。因此，《指南》中對重癥病例的治療進行了較詳細的介紹，其目的就是為了減少甲流患者的死亡率。
“事實上，我們對危重癥病例的救治已經取得不少成功的經驗。”因為其臨床表現以呼吸衰竭為主，因此呼吸支持的手段就變得很重要，包括氧療、機械通氣（又分為無創和有創）等。如果有創的機械通氣也無效，那么就應用體外膜肺（ECMO）――即將患者的血液引流出來，通過人工肺進行氣體交換。“我們在2009年甲型H1N1流感病毒流行期間，就有使用ECMO成功救治嚴重氧和功能障礙的危重患者的病例。”
當然，《指南》中還有部分內容還未經循證醫學的驗證。高占成介紹說，比如新甲流病毒的發病機制、重癥流感病例糖皮質激素的使用（包括開始時間、劑量、療程）等，目前還處于探索的階段，還需要經過長期臨床的觀察，才能得出最終結論。
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