細菌性感染性疾病的診斷分級
感染性疾病的診斷可以分為擬診斷、極似診斷、確定診斷。這種三級診斷的理念由來已久，1981年有文獻對傷寒進行三級診斷[1]。近年來，分級診斷理念在病毒性疾病、真菌性疾病領域成為業界熱點，已經成為真菌學領域指南的基本理念[2，3，4]。但在細菌學領域，三級診斷理念尚未形成普遍共識。細菌學領域二級診斷已經被廣為接受。二級診斷包括擬診斷(possible，suspected)、確定診斷(proven，definite，/confirm/ied)。擬診斷指基于臨床表現的診斷；確定診斷指在擬診的基礎上，有確定的微生物學證據的診斷。因為啟動微生物學檢查的前提就是臨床表現，所以感染性疾病領域中，很多時候確定診斷等同于微生物學確定診斷，如感染性心內膜炎等[5，6，7]。
病毒學/真菌學領域在擬診斷、確定診斷之外，還有一個極似診斷(probable)。極似診斷指兩種情況：①臨床表現不明確，但微生物學證據明確；②臨床表現明確，但只有初步的微生物學證據。后一種情況證據本身可信，但尚未明確微生物種屬，或檢查結果陽性預測值(PPV)略低，故曰初步。注意病毒學領域的假設性治療(presumptive therapy)，對應的診斷即極似診斷。需要辨析probable的翻譯，probable diagnosis國內最常譯作"臨床診斷"。但這個翻譯不理想：英漢用詞字面無對應，漢語用詞容易混淆，英語里有時把擬診斷等同為臨床診斷，即possible cases＝clinical cases[8]。將probable翻譯為極似，雖略有改進，但也不理想。實際工作中，如果明確"臨床診斷"所指，如何翻譯是次要問題。如果不明，首先需要明確其根本含義，如何翻譯仍是次要問題。細菌學領域是否有三級診斷？細菌學領域極似診斷的證據是什么？現從病原學、疾病角度予以闡述。
一、病原學角度
研究顯示，以毒力質粒pPCP1和pMT1為擴增標靶的實時PCR檢測結果，可以作為鼠疫耶爾森菌感染極似診斷層面的證據[9]。在流感嗜血桿菌腦膜炎的診斷中，Kim等[10]將下列三種腦脊液檢查證據都列為極似診斷層面證據，革蘭染色、乳膠凝集試驗、PCR。革蘭染色只見菌體，不知菌種，所以為非確診證據。乳膠凝集試驗和PCR雖然可以指向菌種，但較高的敏感度導致假陽性增加，所以在該文獻中也當做極似診斷層面證據。革蘭染色多數是極似診斷證據。免疫學和分子生物學檢查視情況而異。Suri等[11]對結核病的研究是將顯微鏡下結核分枝桿菌形態學證據作為極似診斷證據，該理念早在1981年已有文獻報道[12]。在對傷寒沙門菌所致傷寒的研究中，Somerville等以肥達試驗O或H凝集效價≥1∶200作為極似診斷層面證據，這也是較早的三層診斷文獻。Bremer等[13]將衣原體所致性病性淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum，LGV)診斷分為三層，極似診斷證據為擬診(有臨床表現、衣原體血清學陽性)基礎上，直腸或尿道分泌物衣原體PCR陽性。另外，對于宋內志賀菌、肺炎鏈球菌和軍團菌病的研究均有三級診斷[8，14，15]。
二、疾病角度
(一)細菌性腦膜炎
Riehm等[9]將細菌性腦膜炎三層診斷定義為：確定診斷、極似診斷和擬診斷。
1．確定診斷(confirmed bacterial meningitis)：
①腦脊液培養有細菌性病原生長；②腦膜炎臨床表現＋血培養有細菌性病原生長，并排除其他感染源所致菌血癥。
2．極似診斷(probable bacterial meningitis)：
臨床表現＋下列之一。①腦脊液渾濁外觀；②蛋白>1 g/L；③葡萄糖<400 mg/L；④白細胞計數 >100×106/L伴中性粒細胞比例>0.80，同時無細菌學證據(腦脊液培養、乳膠凝集試驗、PCR陰性)。原文指出這是WHO的標準。但筆者認為原文稍有紕漏––無細菌學證據應該具體指無流感嗜血桿菌證據(該文主旨是討論流感嗜血桿菌)。其他細菌的革蘭染色、免疫學檢查和PCR檢查陽性，也應該作為極似診斷層面證據。
3．擬診斷(suspected bacterial meningitis)：
臨床表現＋異常腦脊液檢查結果，無細菌學證據(腦脊液培養、乳膠凝集試驗、PCR陰性)。顯然，此處的腦脊液檢查異常指超出參考范圍，但未滿足極似診斷層面標準的情況。此外，因為有部分患者不能采集腦脊液，所以單純典型臨床表現本身，似也可歸入本層診斷。
而2007年Nguyen等[16]在細菌性腦膜炎研究中，滿足納入標準和排除標準的前提下，確診(definite bacterial meningitis)指腦脊液中檢測到細菌(革蘭染色或吖啶黃染色陽性，腦脊液乳膠凝集試驗陽性)，或腦脊液、血液培養有細菌分離；極似診斷(probable bacterial meningitis)指未檢測到細菌，無細菌分離，也無替代診斷。細菌性腦膜炎分為三層診斷已經成為業界共識[17]。
(二)肺炎
痰標本半定量培養常見分離株本身只是可能致病菌(probable pathogen)，只是極似診斷(presumptive diagnosis)層面證據，同時胸腔積液、血液、尿液抗原等檢查有對應菌株證據時，才是確診證據[18，19]。這一點國際上已有認識，這也是歐美逐漸減少乃至停止用咳痰、吸痰診斷肺炎的原因。而2014年，美國CDC啟動了新的呼吸機相關事件(ventilator-associated events，VAE)監測指南[20]。VAE監測指南中兩個新詞匯"possible VAP"和"probable VAP"引人注目。probable VAP對應很多病原體或微生物學檢測，不禁使人疑惑，這么明確的證據，為什么不是確診？其實，該指南為監測指南，非臨床指南，不宜用于臨床處置。VAP臨床診斷要參考CDC另一個標準[21]。結合這兩個文獻可見，監測指南中probable VAP對應的病原，其實就是確證病原；如果患者表現(包括影像學)符合臨床標準，則probable VAP對應的診斷就是確定診斷。這里使用probable一詞可能會引起混淆，但probable VAP一詞定義的內涵、范疇是明確的，分層理念也是明確的。
(三)尿路感染
參考文獻[22]中，尿路感染一章明確提到極似診斷，與肺炎一樣用presumptive diagnosis一詞。其證據包括尿沉渣鏡檢(主要是白細胞)、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽和菌體鏡檢(主要是革蘭染色)。淋病奈瑟菌感染所致尿道炎時，衣原體、支原體陽性時也要一并治療[23，24]。此時二者的治療屬于假設性治療(presumptive therapy)，對應的診斷也是極似診斷。此時菌種明確，為什么是極似診斷而非確診，筆者認為，有淋病奈瑟菌感染癥狀時，很難區分衣原體等所致表現；而二者本身感染時，也有很多患者癥狀不明顯。因此沒有使用確診一詞。
(四)新生兒早期膿毒癥(early-onset neonatal sepsis, EONS)
Kuhn等[25]的研究將該疾病診斷分為三級。
1．確定診斷(/confirm/ied)EONS：
指血培養和(或)腦脊液培養陽性。
2．極似診斷(probable)EONS：
指有膿毒癥的臨床和生物學體征，伴胃抽吸物和(或)皮膚表面培養陽性。皮膚表面標本包括咽拭子、耳拭子、眼拭子、臍帶拭子、皮膚拭子等。
3．擬診斷(possible)EONS：
指有膿毒癥的臨床和生物學體征，但培養陰性。
(五)血流感染
血流感染領域也將診斷分為三級[26]。德國近期發表的血液病和惡性腫瘤患者中心靜脈插管(CVC)相關感染診斷、處置、預防指南，將插管相關性血流感染(CRBSI)分為三級[27]。
1．確診(definite)CRBSI：
①外周靜脈血培養和CVC導管尖培養分離微生物相同＋藥物敏感試驗結果顯示微生物耐藥模式相同；②外周靜脈血培養和經CVC靜脈血培養分離微生物相同，差異報警時間≥2 h，或匹配定量血培養CVC濃度≥3倍外周血濃度。
2．極似診斷(probable)CRBSI：
外周靜脈血培養和經CVC靜脈血培養分離微生物相同，不符合確診標準，且分離株是血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬，且排除其他位點感染。
3．擬診CRBSI：
①CVC導管尖半定量培養或定量培養有病原生長，且臨床和實驗室指征提示感染(如白細胞增高，或C反應蛋白升高)，且無血流感染；②血培養分離株是典型導管相關性感染病原(表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌屬菌種)，且無其他位點感染；③CVC拔除后48 h內發熱緩解，且無其他位點感染。
(六)輸血傳播性細菌感染
加拿大指南將該感染分為三級[28]
1．擬診(possible diagnosis)：
受體血液培養陽性(不是取血污染或實驗室污染所致)；受體有膿毒癥表現，除輸血所致外無其他形成因素可以解釋；未對輸注的血液、血液制品或組分進行培養，原因或是無標本，或無醫囑。
2．極似診斷(probable diagnosis)：
對輸注的血液、血液制品或組分培養陽性(不是留取標本污染或實驗室污染所致)；受體有膿毒癥表現，除輸血所致外無其他形成因素可以解釋；受體血液未進行培養，原因或是無標本，或無醫囑；或受體血液培養陰性，受體同時服用抗菌藥物。
3．確診(definite diagnosis)：
受體血液培養和輸注的血液、血液制品或組分培養有相同的細菌生長，不是留取標本污染或實驗室污染所致。
上述信息提示，細菌感染性疾病的診斷可以分為三層，當然不主張為了分層而分層。一方面，分層應該符合臨床實際狀態和診斷需求；另一方面，分層要有客觀證據。診斷分層的根本原因是診斷所依據的客觀證據有不同，證據可以分層。客觀證據在感染性疾病領域主要指微生物學證據。而微生物學證據中，有些如革蘭染色，只能看見菌體，不知道菌種。這種情況沒有確診(分離到菌株，鑒定到菌種)那么明確，卻比擬診進了一步，自然對應分出中間一層。
決定證據所在層面的因素不是方法本身，而是該檢查的方法學參數，主要是預測菌種的陽性預測值(PPV)。PPV高，則可以確診；否則，只能是極似診斷層面證據。如涂片，腦脊液墨汁染色見到寬大莢膜酵母，則可以確診新型隱球菌感染(格特隱球菌流行區除外)，因為PPV非常高。再如有癥狀男性生殖道分泌物革蘭染色見到中性分葉核粒細胞吞噬革蘭陰性腎形雙球菌，可以確診淋病奈瑟菌感染，也是因為PPV較高[23]。二者都是確診證據。而同樣的涂片，燒傷組織看見革蘭陰性桿菌，不算確診證據，只能算極似診斷層面證據，因為無法確定菌種。因而，涂片、培養、免疫學、分子生物學證據，既有可能是確診證據，也有可能是極似診斷證據。有時感染性疾病病理學證據會被盲目地等同于確診證據(在真菌性感染診斷中表現尤其突出)。其實病理學證據也應分層，結果能明確菌種(如引入種特異性單克隆抗體或種特異性核酸)，則基于臨床表現可以認為是確診證據，否則不是確診證據。
臨床表現(擬診斷)是否一定是確定診斷、極似診斷的前提？絕大多數情況是，少數情況不是。如HIV感染者潛伏期早期，無癥狀表現，CD4＋T淋巴細胞尚在正常范圍內，此時如果HIV檢查初篩、確證試驗陽性，可以診斷HIV感染。但患者無癥狀。此時，癥狀不是HIV感染診斷的前提。真菌學領域中，血漿1，3-β-D葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖試驗是極似診斷層面證據，它們會早于臨床表現出現升高。而細菌學領域，如中性粒細胞減少血培養陽性患者中，40%菌血癥出現在癥狀之前[29]。這些情況提示，隨著檢查的精細化，臨床表現不必是某些疾病診斷的前提。當然，這樣的規律要謹慎使用，以避免過度診斷。對細菌學/真菌學而言，非人體定植菌群的分離株，正常無微生物部位的分離株(二者尤其是高濃度分離時)存在時，既使無臨床癥狀也要考慮感染的可能，不能籠統以污染視之。相信隨著基礎研究、轉化醫學的進步，必然會有更多生物學標志物，早于臨床表現而為臨床所知。
相反，臨床之所以對快速有需要，一個原因也是因為傳統的培養方法比較慢。細菌培養時間比真菌培養、病毒培養短，但也需要24～48 h。對急危重癥的疾病而言，是難以接受的。所以在確診之前，臨床需要快速檢查和快速指標。由此，極似診斷/搶先治療理念應運而生。且真菌培養、病毒培養耗時，所以極似診斷/搶先治療的理念最先獲得共識。而細菌培養稍快，極似診斷/搶先治療理念取得共識反而較慢。就治療而言，三層診斷也有明確的價值。抗菌藥物的使用分為四層：預防用藥、經驗治療、搶先治療、靶向治療。其中后三層用藥和三層診斷一一對應[30]。
1．經驗治療(empiric therapy)：
即初診治療，根據患者的臨床表現(即擬診斷)進行的治療。對感染性疾病而言，擬診斷時要推測患者最可能的病原譜，經驗性抗菌藥物治療針對的是該病原譜，此時缺少微生物學證據。因為尚無證據針對病原譜治療，所以經驗治療選藥錯誤的概率高，選藥正確時也容易失之于過[過廣和(或)過強]。這是臨床為什么要確診(亦即微生物學確定診斷)的原因之一。
2．搶先治療(presumptive therapy)：
對應極似診斷。該理念主要興盛于病毒學領域，繼以真菌學領域；細菌學領域完全可以適用。這里的搶先，主要指先于臨床表現(擬診)。搶先治療因為有初步的微生物學證據，因此針對的病原譜比經驗治療窄，時間上又比經驗治療早，既有時間優勢，又避免了藥物選擇的錯誤和過度。極似診斷/搶先治療理念有專業發展的必然性。需要注意的是，歐洲目前不再用搶先治療一詞，改用診斷驅動的治療(diagnosis-driven therapy)[31]。這個英文詞組字面含義過于寬泛，理解應用時要小心。
3．靶向治療(target therapy，pathogen specific therapy)：
對應確定診斷。病原明確，針對病原進行治療，這是感染性疾病治療的最佳狀態。
綜上所述，分層診斷體現了對診斷認識的深入、升華，體現了對客觀證據的分級評價和分門別類，也體現了對治療選擇的精細區分。三層診斷是醫學發展的必然，細菌性感染性疾病的診斷也必然體現這一規律。可以預見，隨著客觀檢查手段的深入細致，希望將來細菌性感染性疾病會出現更多分層。
