L型細菌及其感染
L型（L菌）早就發現了，只是直到近20多年來由于不斷地改善，才對L菌及其感染有了較為深入的認識，有關的報道才越來越多，其所致的病種范圍也在不斷地擴大。據國內擬診敗血癥的萬余例一般培養的結果，有細菌生長者僅占17.8%～18.4%，即使診斷為菌血癥者，細菌培養陽性者也僅占42％，膿汁培養陰性者達到27.3％，普通培養陰性者除疑厭氧菌外，就疑L菌；另有材料云，敗血癥常規血培養陽性率為13.2％，L菌的檢出率為36.3％，甚有高至60％～80％；急性風濕熱患者有83％從血中培養到L型鏈球菌；尿道感染尿常規培養細菌檢出率為9.9%,L菌占33.9％，后者中大腸桿菌L菌占23.1％，金葡菌L菌占21.4％。于今對L菌的認識已不僅是細菌形態學問題，而是涉及到傳染病學、遺傳學、病理學、細胞生物學、學及生物制品等廣泛領域的重要問題［１］。因而作者據手頭資料就此題目作一扼要介紹于下。??????
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1? L菌名稱的由來
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1935年英國學者Klieneberger在研究鼠咬熱的病原體念珠狀鏈桿菌時，意外地發現了一種肉眼可見的微小菌落，其菌體呈高度多型性，認為是該菌的一個變種；因為該變種是在Lister醫學研究所內發現的，即取其第一個字母以命名，故稱為L菌。Lister是英國著名的學家。L菌也稱細菌L型，其可見的英文名稱就有5個之多，即L-form、L-phase、L-organism、L-phase
variant和Cell wall deficient bacteria，以前者為常見。
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2? L菌的分布
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??? 此型細菌分布極廣，可以說凡有細菌存在之處，如土壤、河水、動物器官及人體組織等，便有L菌的存在；病原微生物的L菌保存著一定的毒力，具有致病性。已經發現一些真菌和螺旋體也會變成L菌。
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3? L菌的形成
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??? 凡能直接或間接地作用于菌壁，使其產生亞致死性損害的各種因素，均可誘生出L菌。其機制有以下兩種：
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3.1? 自發形成?
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很少見，機制不明；目前所知只有念珠狀鏈桿菌和擬桿菌可自然形成。
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3.2? 誘導產生?
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抗生素如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、桿菌肽和溶葡萄球菌素等，在長期給藥后；酶的作用如溶菌酶和脂酶等；免疫作用如抗體、補體噬菌體和吞噬細胞等；氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等；理化因素如亞硝酸鹽、D-環絲氨酸、紫外線、去氧膽酸鹽等，均可誘生此型細菌。這些因素導致產生L菌的機制有4種：改變細菌的DNA；破壞細菌的細胞壁；阻斷細菌的肽聚糖的合成和機體的免疫干擾［２］。
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??? G＋球菌以金葡菌為代表說明之。金葡菌的細胞壁的主要成分為黏肽，占胞壁干重的50％～80％。β-內酰胺類抗生素和溶菌酶均可干擾其合成，使菌壁出現缺陷；溶菌酶還能破壞乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子間的連接；半合成青霉素的脂溶性強；這些均會破壞菌壁。G-桿菌的細胞壁的主要成分是脂多糖，黏肽含量少，只占菌壁干重的1％～10％，故不受β-內酰胺抗生素的影響，但可被脂酶所損害，進而菌壁便遭破壞。
4? L菌的形態與生物學特性
4.1? 形態學特性?
(1)細胞壁缺損：此型細菌雖然胞壁缺如或殘缺不全，但是只要其胞漿完整無損，在高滲環境中依然具有生命力，可生長繁殖；(2)基本形態：高度多形性，可表現為球狀、桿狀、鏈狀及絲狀形，且大小不一；菌落微小，直徑只1μm左右；在瓊脂培養基上，進而細胞壁便遭破壞菌落內陷，與普通的菌落外凸不同；在低倍下，菌落呈“油煎蛋”樣；在高倍鏡下，菌落邊緣為大形菌，比親本菌株要大，中心為小形菌。
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4.2? 生物學特性? 6? L菌與支原體的區別 ???
兩者極易混淆，必須認真鑒別，其鑒別點如下：
L菌的形成是外界因素影響所致，而支原體則是固有形態，在分類學上毫無關系；L菌的菌落較大，為0.5～1.0mm,支原體的菌落則較小，為0.1～0.3mm；L菌有返祖性，支原體則無此特性；保色時間有別，L菌因為菌壁缺陷，致結晶紫易滲入，和支原體一樣均可被染成藍色，但前者的保色時間較長，后者則相反，很快褪色；兩者無共同的抗原性，不發生交叉反應；L菌在增殖期不需要膽固醇，而支原體則需要此種物質。 ????? 7? L菌的致病性［２，４～８］ |
L菌感染的診斷必須依據細菌學，因其生長緩慢，故細菌學診斷較為困難，培養前必須為其選擇好適宜的培養基，創造好良好的條件。
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8? L菌感染的抗菌藥物［２，８～10］的選擇
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8.1? 適當選抗菌藥物?
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親本菌株變成L菌株后，其藥敏性也隨之發生很大的變化，因此要針對L菌的特點來選用抗菌藥物。因為菌壁缺如或殘缺不全，故不能采取作用于細菌壁的藥物，如青霉素類和頭孢菌素類等，但后者臨床應用卻常有效，原因可能是菌壁并非均缺損，或此種抗生素也作用于細胞質之故。這些抗生素只能破壞其親本菌株，而對已失去菌壁、變成L菌株者無效，且會繼續誘生出L菌株來，致使病情遷延不愈；對此可選取對菌壁及胞漿膜均有效的抗生素，如萬古霉素、綠霉素和新生霉素等；可選取作用于胞漿膜和干擾蛋白質合成的抗生素，如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和小諾霉素等氨基糖甙類抗菌藥物，它們對L菌株的殺滅作用要比對親本菌株更強，特別是前者對大多數氨基糖甙鈍化酶穩定，盡管臨床使用頻率高，也不易產生耐藥；也可選用大環內酯類和四環素類，分別如紅霉素、羅紅霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美滿霉素等，這些抗生素均可抑制細菌蛋白質的形成；喹諾酮類，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成，從而發揮殺菌效應的；不宜選擇作用于胞漿膜上的磷脂的抗菌藥物，如多黏菌素B等，因G+細菌的菌壁及胞漿膜均缺乏磷脂，故這些抗生素對L菌株及其親本菌株是無效的。
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8.2? 藥敏的變遷?
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L菌的藥敏常有別于親本菌株，它可產生抗藥性，原來用的抗菌藥物的種類及劑量會失效能，必須更換藥物，加大劑量，才能有效；β-內酰胺類誘導的L菌，其致病性及其毒力均較為薄弱，以致癥狀較為緩和/或有所緩解，但停藥后，L菌又返祖為親本菌株，毒力增加，癥狀又顯化起來，此即所謂“反跳”；故治療必須長期，尤其是對于敗血癥。親本細菌耐藥的菌株轉變為L菌株后，細胞壁上的耐藥R質粒通常會因菌壁缺損而丟失，返祖后耐藥性不能恢復；但R質粒丟失與否要看菌壁損失的程度，當編碼耐藥的DNA還結合存在時，耐藥性就會繼續存在。
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8.3? 聯合用藥?
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通常在應用抗生素時，要采用兼顧療法，既對L菌，又對其親本菌株用藥。這是因為抗生素作用于親本菌株可誘導其變為無菌壁的L菌株，但同期中L菌株也可返祖為有菌壁的親本菌株，或兩型菌株同時存在。
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【參考文獻】略
(本文作者系浙江省人民醫院傳染科主任醫師、教授，本刊編委)作者：劉水渠????作者單位：310014 浙江省人民醫院
