舌鱗狀細胞癌放療后骨肉瘤病例報告-1
放療是腫瘤治療的主要手段之一，對提高腫瘤治愈率，延長患者生存時間具有重要作用。研究表明，放射線暴露會增加人體新生腫瘤發生的幾率，可能誘發多種良、惡性腫瘤，成為治愈患者長期生存的潛在威脅。放療誘發肉瘤（radiation-induced?sarcoma,RIS）便是其中一種罕見的并發癥，發病率約為0.035%～0.2%，在所有肉瘤中占比不足5%。但由于RIS惡性度高、進展快、預后差，且隨著腫瘤患者生存時間延長，其發生率逐漸升高，使其受到越來越廣泛的關注。
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頭頸部放療誘發肉瘤（radiation?induced?sarcoma?of?head?and?neck,RISHN）是一種頭頸部腫瘤放療后的遠期并發癥，其在髓母細胞瘤、視網膜母細胞瘤、鼻咽癌、口腔鱗癌等腫瘤放療后均有報道，亦有學者報道1例頰部血管瘤放療后肉瘤。隨著近年來頭頸部惡性腫瘤發病率的上升以及放療的廣泛應用，RISHN的發病率也呈現出上升趨勢。本文報告1例舌鱗狀細胞癌術后放療18年出現右下頜骨肉瘤，同時合并舌、口底第二原發癌的患者，并對RISHN的相關特點進行討論。
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1.病例報告
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女，66歲。舌癌手術、術后放療18年，因右側口底、舌鱗狀細胞癌及右下頜骨肉瘤入院。患者26年前右側舌緣后份出現白色斑塊，于當地醫院診斷為白斑，行手術局部切除。21年前白斑復發，次年白斑出現潰瘍，手術切除右舌部病變，并行同側根治性頸淋巴清掃術。術后常規病檢報告為舌鱗狀細胞癌，淋巴結內未見轉移癌形成。出院后行術后放療，總劑量50Gy。3年前發現右下頜牙齦及口底腫物，伴疼痛、出血等癥狀，并逐漸增大。查體見右面頰部較健側豐滿，可捫及下頜骨膨隆，質硬；右側下唇麻木；中度開口受限。
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口腔檢查見：42-45區牙齦腫脹、增生，46遠中黏膜壞死、牙槽骨暴露；舌部分缺損；右口底觸及質硬腫物，邊界不明顯，累及部分舌體。術前CBCT顯示：右側下頜骨體部（過中線）至下頜支前緣可見不規則骨密度增高影像，骨髓腔變窄，病變區頰舌側皮質骨破壞，明顯瘤骨形成（圖1）。術前診斷：①下頜骨骨肉瘤；②舌及口底腫瘤。實驗室檢查未發現明顯異常。患者于全麻下手術，術式為保留右側髁突的下頜支至對側第一磨牙區的下頜骨節段性切除及口底、舌切除術，采用鈦重建板、股前外肌皮瓣修復下頜骨及舌缺損。
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圖1 術前CBCT顯示右側下頜骨體部至下頜支前緣不規則骨密度增高影像（A）、瘤骨形成（B）及骨破壞（C）
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2.結果
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術后病理診斷：（下頜骨）骨肉瘤，累及橫紋肌及黏膜下組織；（舌、口底）鱗狀細胞癌（Ⅱ級）（圖2A、B），頦下、下頜下淋巴結未見癌轉移。術后恢復良好。術后6個月發現右側下頜下腫物，逐漸長大，無痛。查體見右側下頜下直徑約2 cm大小圓形新生物，呈紅色，無觸痛，質硬。口內術區傷口愈合良好，未見潰瘍、紅腫及新生物。螺旋CT增強掃描見左下頜前份及右下頜骨缺如，骨殘端尚光整，舌及口底可見皮瓣修復，右側下頜下可見約1.5 cm×2.3 cm×3.4 cm大小軟組織腫塊，邊界不清；增強掃描顯示明顯不均勻強化，頸部未見異常腫大淋巴結。患者于全麻下切除右側下頜下腫瘤，并行舌骨下肌皮瓣轉移缺損修復術（圖3）。術后病理診斷：骨肉瘤侵及軟組織。術后隨訪至今，未見復發（圖4）。
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圖2 術后組織病理學所見。A.舌、口底鱗狀細胞癌（H-E，×200）；B.下頜骨骨肉瘤（H-E，×200）
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圖3 下頜下復發腫瘤及舌骨下肌皮瓣設計
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