一例組織瓣修復嚴重脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織...
一例組織瓣修復嚴重脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織缺損病例分析
脛腓骨開放性骨折治療最容易出現的并發癥就是皮膚軟組織缺損壞死，手術處理復雜。武警上海總隊醫院燒傷與創面修復科使用骨磨鉆磨除壞死骨質，結合局部組織瓣轉移覆蓋，修復了1例車禍致嚴重脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織缺損患者，取得了滿意的治療效果，現報告如下。
1臨床資料
1.1病例介紹
患者，女，82歲，2012-07-15在交通事故中被大型公交車輪碾壓右下肢。傷后急至上海某醫院就診，診斷“多發傷（右側脛腓骨開放性骨折、右小腿皮膚撕脫傷）”。急診予清創、脛腓骨骨折支架外固定，撕脫皮膚原位縫合回植。術后右小腿傷口愈合不良，同時患者出現精神萎靡，納差，高熱等全身癥狀，為進一步治療于傷后5d轉入我院。既往有冠心病史十余年，長期自服消心痛、心律平等藥物，控制良好。
1.2入院檢查
右脛腓骨骨折外固定支架在位，固定良好。右小腿前側（膝部至足背）為撕脫傷后皮膚回植縫合，局部出現暗紅色水皰及部分黑色壞死。縫合處大量膿性分泌物滲出伴惡臭。小腿后側下2/3有寬3~5 cm未受傷的正常皮膚（圖1A）。足背動脈搏動弱。
圖1A.皮膚回植縫合術后5d，局部出現暗紅色水皰及部分黑色壞死；
1.3實驗室檢查
血常規：白細胞計數17.8×109/L，中性粒細胞比率93.7%，血紅蛋白95g/L。血生化：總蛋白44g/L，白蛋白27.8g/L。右小腿正側位片提示：右脛腓骨開放性粉碎性骨折。余無殊。診斷：（1）多發傷（右側脛腓骨骨折術后、右小腿皮膚撕脫傷術后）；（2）冠心病。
1.4治療
綜合治療措施：加強營養供給；積極控制心臟原發疾病；多次進行分泌物細菌培養，根據藥敏結果，針對性選擇抗生素；多普勒探查患肢脛后動脈,了解小腿及足血供情況。創面處理：入院完善相關檢查（胸部正側位X線片、心電圖、輸血前檢查等），排除手術禁忌證，次日行右小腿擴創+生物敷料覆蓋術，切除上次手術回植后壞死的皮膚，見肌肉廣泛壞死，脂肪液化，大量膿性分泌物溢出（圖1B）。
圖1B.擴創術,見肌肉廣泛壞死，脂肪液化，大量膿性分泌物溢出；
盡量清除壞死組織，保留間生態組織，擴創后右膝至足背形成巨大創面，內踝上方可見部分脛腓骨骨質及骨折線暴露。先后使用碘伏、3%過氧化氫溶液、生理鹽水反復徹底沖洗創面后，健康組織予以生物敷料覆蓋，對內踝外露骨質表面處理后使用內置引流管和沖洗管的醫用海綿材料覆蓋填塞，術后給予持續負壓封閉引流和沖洗。術后第2天行右下肢清創+自體皮移植術，大部分創面得以覆蓋修復。骨質暴露的部位仍繼續使用持續負壓封閉引流和沖洗，控制感染，促進肉芽生長。至第2次手術后45d，創面大部分愈合，封閉負壓吸引治療后骨外露不能完全被肉芽組織覆蓋，但骨外露面積明顯縮小，肉芽組織新鮮。
遂行第3次手術，骨質暴露部分使用骨磨鉆磨去壞死的骨密質至健康的松質骨，再利用局部組織瓣轉移覆蓋骨面（圖1C），繼發創面自體皮移植覆蓋。術后轉移的組織瓣、移植的自體皮全部成活。該次術后1個月，創面完全修復后出院。術后8個月拆除外固定器，下肢功能恢復滿意，無畸形及骨不連接（圖1D）。術后隨訪1年，未復發。
圖1C.磨鉆，磨去壞死的骨密質，利用局部組織瓣轉移覆蓋骨面；D.術后8個月，轉移皮瓣全部存活，愈合良好
2討論
如何修復較大面積皮膚軟組織缺損伴骨質暴露的創面是臨床工作中經常遇見的難題。
（1）本例患者年齡大且伴有心臟疾病病史，起病急驟，發展迅速，病死率及截肢率均較高。患者和家屬拒絕截肢，為之后的創面修復帶來了更高的難度。同時高齡和基礎疾病使患者不具備長時間和高強度的游離皮瓣移植手術條件。局部外固定支架的存在又使交腿皮瓣不具可操作性。
（2）患者為右小腿皮膚撕脫傷伴脛腓骨骨折，一期手術骨折外固定后將撕脫的皮瓣簡單回植縫合，一方面碾壓傷后創面污染嚴重，創面封閉后無有效引流，導致高熱、縫合處溢膿等全身和局部癥狀。
另一方面皮瓣缺少有效血供，出現壞死的可能性極大。因此，在次日的擴創手術中盡量清除了壞死組織，使用打洞的生物敷料覆蓋創面，同時使用持續負壓封閉引流技術進行創面沖洗和分泌物與液化壞死組織的引出，避免了感染加重和骨質暴露進一步壞死。負壓材料充分填充創口，借助于其微孔結構實現對腔隙的點對點全方位引流，治療效果明顯優于傳統的傷口引流技術。
負壓引流處理創面的機制有：將創面周圍體液引出；加快肉芽組織生長；避免出現水腫；誘導創面的神經細胞分泌P和SP物質，兩者都有一定促進傷口愈合作用；內源性表皮細胞的表達也會受到負壓封閉引流的影響；而負壓封閉引流技術使肌腱和骨骼組織不外露，促進了創傷處血液供應，提高創面氧含量，減少了細菌繁殖。
（3）對較大骨質暴露的創面，傳統處理方法為骨面鉆孔至髓腔，待肉芽組織從孔中長出并增生覆蓋整個骨面后再行游離植皮覆蓋創面。但治療持續時間長，患者痛苦大。本例患者脛腓骨已出現粉碎性骨折，雖經外固定，但其穩定性差，已不具備上述手術方式的可能性。我科創造性地使用骨磨鉆磨去壞死的骨密質至健康的骨松質，再利用局部組織瓣轉移覆蓋骨面，取得良好的治療效果。
（4）下肢的嚴重創傷可造成皮膚、軟組織、肌肉合并骨與關節的缺損，傳統的截肢或肢體縮短將造成功能的嚴重喪失。應用有血運的組織瓣移植，包括骨皮瓣、肌皮瓣、皮瓣移植修復下肢復合組織缺損，已成為當今減少肢體傷殘的有效手段。同時采用外固定支架或單側多功能支架行骨外固定，以保持非損傷關節的活動，加速骨質愈合，促進組織瓣存活。
