一例嚴重頸椎骨折脫位并頸髓損傷病例報告
頸椎骨折脫位可導致頸椎結構嚴重破壞，多合并頸髓損傷，尤其是C4或C4以上平面的骨折脫位，常導致高位截癱、四肢癱瘓，甚至當場死亡。本院于2015-11-28診治C2、3椎體爆裂骨折合并嚴重脫位及頸髓損傷1例，但患者生命體征平穩，無明顯呼吸障礙及四肢癱瘓表現，報道如下。
病例報道
患者，男，31歲，漢族，因“跌倒致頸部疼痛、活動受限20h”入院。患者騎摩托車摔倒，頸部著地，傷后出現短暫意識障礙，醒后出現頸部疼痛，無四肢麻木及呼吸困難，可行走，未進行治療。受傷24h后因頸部疼痛明顯，步行就診，頸椎正側位X線片顯示C2、3椎體骨折并脫位（圖1），給予頸托制動。入院查體：頸部腫脹，以枕頸部最為明顯；枕頸部觸痛明顯，頸椎屈伸、旋轉活動受限；四肢肌力5級，肌張力正常，四肢及鞍區痛觸感覺無異常；雙側腹壁反射、提睪反射存在，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，雙側膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。絕對臥床，嚴密心電監護患者生命體征，予消腫止痛等對癥支持治療。頸椎CT三維重建顯示C2椎體、右側橫突、左側椎弓骨折，C3椎體、雙側橫突、左側椎弓、棘突骨折，C2椎體向前脫位（圖2）。頸椎MRI顯示C2雙側椎弓根骨折，C3椎體爆裂骨折，C2椎體向前滑脫；C2~3脊髓信號改變，考慮脊髓損傷；C2~5周圍軟組織腫脹，考慮咽后壁血腫。于2015-11-30在局部麻醉下行顱骨牽引術，治療過程中患者四肢活動、感覺無明顯變化，牽引期間動態復查頸椎CT了解頸椎骨折復位情況。于2015-12-09在局部麻醉下行雙側頸部及全腦血管造影顯示右側椎動脈V1段遠端分支見造影劑外溢。
經充分顱骨牽引治療10d，于2015-12-19在全身麻醉下行頸椎前后路聯合手術，精確定位頸椎骨折脫位節段，先仰臥位行前路C3椎體次全切除、椎管減壓、復位、鈦籠置入、帶鎖頸椎前路AO鋼板內固定穩定上頸椎前方，再俯臥位行后路樞椎椎弓根、C3側塊釘棒內固定術。術后予以頸托固定，心電監護患者生命體征，并進行預防感染、消腫止痛、營養神經等對癥支持治療。術后復查頸椎正側位X線片及頸椎CT顯示頸椎內固定位置良好，頸椎生理曲度良好（圖3），MRI顯示頸段脊髓未見異常信號。術后患者呼吸平順，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，四肢及鞍區感覺正常。指導患者術后逐步在床上進行四肢及腰背肌功能鍛煉。頸部切口愈合良好，術后2周帶頭頸胸外固定支具可離床活動。患者出院后7個月內對患者進行了4次隨訪，患者呼吸平順，頸椎無壓痛、叩擊痛，頸部屈伸旋轉活動度可，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，四肢感覺及觸痛覺正常，頸椎植骨融合良好。
討論
頸椎骨折按受傷時頸椎所處的位置可分為以下4種類型：①屈曲型損傷；②垂直壓縮型損傷；③過伸型損傷；④齒狀突骨折。骨折脫位在頸椎骨折分類中屬于屈曲型損傷，大部分合并脊髓損傷。嚴重頸椎骨折脫位是影響脊髓功能甚至危及患者生命的嚴重損傷，其特點為：①頸椎排列異常，穩定性受到嚴重影響；②脫位節段大多合并椎間盤損傷，導致脊髓受壓及脊髓損傷；③頸椎椎間高度及生理曲度不同程度丟失。嚴重頸椎骨折脫位常導致癱瘓，嚴重者危及生命，而C4以上頸椎骨折脫位的致殘率更高，多導致高位截癱甚至當場死亡。本例為樞椎及C3椎體爆裂骨折并脫位，頸椎骨折嚴重，但患者傷后無呼吸障礙及四肢癱瘓等臨床表現，患者步行就診，實屬罕見。該患者傷后未出現呼吸障礙及四肢癱瘓表現，考慮患者雖然受到的暴力大，C3椎體嚴重爆裂骨折并脫位、三柱損傷導致脊髓損傷，但從該患者術前CT可見患者因C3后柱骨折粉碎向后方移位，起到了后方擴大椎管作用，患者椎管狹窄程度輕，因此患者脊髓損傷程度并不高，并且無明顯臨床表現。
臨床上對于嚴重頸椎骨折脫位但無呼吸及四肢功能障礙患者的治療相當棘手，治療過程中任何一個操作都有加重患者頸髓損傷導致四肢癱瘓及死亡的可能，手術難度大、風險高。本例因嚴重頸椎骨折合并頸髓損傷，頸椎的穩定性喪失，脊髓受壓，脊髓水腫會上延，隨時危及生命。顱骨牽引有利于骨折復位及解除脊髓壓迫，可重建頸椎即刻穩定和序列。患者入院后首先進行的治療措施為頸托固定及行顱骨牽引術。牽引過程中患者生命體征平穩，四肢觸痛感覺、肌力、肌張力無明顯變化。有學者認為頸椎骨折合并脊髓損傷者手術越早越好，對于血流動力學穩定的患者傷后72h內手術減壓是安全有效的，如果患者沒有危及生命的多系統創傷，應盡量在傷后24h內手術。但也有學者認為，若患者神經功能出現好轉，就應該延期手術，以便有更充足的時間完善手術方案及減輕脊髓、神經根水腫。
本例雖然頸椎骨折脫位嚴重，但無脊髓損傷表現，顱骨牽引治療過程中脊髓損傷無加重表現，患者骨折類型復雜同時合并右側椎動脈損傷，需作好充足準備，充分牽引利于復位及完善最佳手術方案后手術。頸椎骨折脫位并脊髓損傷手術目的為解除脊髓及神經根壓迫，為神經功能恢復創造條件；重建頸椎序列，恢復頸椎的穩定性。頸椎骨折脫位的手術方法主要有前路手術、后路手術，以及前后聯合手術。前路手術適用于頸椎前方結構為主的損傷，即脊髓壓迫來自前方；后路手術適用于頸椎后方結構為主的損傷，即脊髓壓迫來自后方。本例骨折脫位累及三柱結構，頸椎前、后方穩定性均遭到嚴重破壞，需前后聯合入路才可達到良好減壓效果及重建頸椎穩定性。因患者脊髓壓迫主要來自前方，所以先仰臥位行前路手術復位減壓，解除脊髓壓迫，因患者已經充分顱骨牽引（牽引3周），術中順利復位，行C3椎體次全切除、椎管充分減壓、鈦籠置入并帶鎖頸椎前路AO鋼板內固定。前路手術完成后，俯臥位行后路樞椎椎弓根、C3側塊釘棒內固定穩定后方結構，術后患者生命體征平穩，恢復良好。
