距骨外側突骨折病例分析-2
出院指導
出院囑患者非負重下短腿石膏固定4周，之后拆除石膏，借雙拐逐漸部分負重，4周后棄拐。術后每月來院拍片復診，2個月復查時，拍片提示骨折已骨性愈合（圖5），患者的右踝日常行走活動情況已基本恢復傷前，但稍跑動時訴右外踝處有疼痛，考慮克氏針尾端刺激引起。
討論
距骨是足的跗骨之一，其表面約2/3被關節軟骨所覆蓋，并且無肌性或腱性動力裝置附著，主要起著小腿和足之間的壓力傳遞作用。距骨外側突基部寬大，形成踝關節的榫卯外觀，其背外側與腓骨內側相關節，其內下面與跟骨后關節面形成距骨下關節的外側部分，距骨外側韌帶起源于該突的末端。
距骨外側突骨折因常見于滑雪板愛好者，因此又被稱之為“滑雪板骨折”，在一篇包含1500例踝關節損傷的回顧性研究中，距骨外側突骨折僅占踝關節骨折的0.86%。距骨質地堅硬，非病理性骨折通常是由于高能量損傷引起，除滑雪者好發外，其他例如車禍及高處墜落傷等亦可見。對于具體受傷機制目前尚無明確定論，大多數學者認同在踝關節的背屈和外翻綜合作用下易導致距骨外側突骨折，但也有學者通過力學研究指出外翻及外旋容易導致距骨外側突骨折。目前應用較廣的分型是基于骨折部位、骨折片大小及移位情況的Hawkins分型，共分3型：Ⅰ型，簡單骨折，距骨骨折線從距腓關節表面延伸至距跟關節的后面，根據骨折線的寬度進而分為IA型（骨折塊移位不明顯，骨折線寬度＜2mm）和IB型（骨折塊移位明顯，骨折線寬度＞2mm）；Ⅱ型，粉碎性骨折，包括關節面和整個外側突；Ⅲ型，撕脫骨折，距骨外側突的前下部撕脫骨折，而不涉及距腓關節。
考慮到本報道病例從初次受傷到入院已有6周，因延遲診斷而未行恰當的外固定處理，距骨外側突骨折已是陳舊性骨折，骨不愈合可能性較大，后期很可能會出現頑固的踝部疼痛，故給予患者積極的手術治療。綜合目前的相關研究報道，對于距骨外側突骨折的治療方案尚并無統一的意見，大多數學者都把治療重點放在恢復解剖結構和關節面的平整性以利最大限度保存關節的功能。具體的手術方法依據骨折的分型、骨折塊大小、骨折移位和粉碎程度、關節軟骨的損傷程度及距下關節的穩定性來綜合判斷。在一份長期隨訪的研究中指出，約半數患者在經過長期保守治療后仍出現嚴重的并發癥而需進一步手術干預。根據Hawkins分型，對于Ⅰ型骨折，切開復位內固定的效果要優于保守治療，報道指出，約38%的保守治療患者出現明顯的癥狀，約47%的病例遠期需要進一步的手術治療，約25%的患者需要距下關節融合；對于Ⅱ型骨折，報道指出，借助關節鏡下的手術可能更加合適；對于Ⅲ型骨折，非手術治療可取得較好的效果。一般說來，對于骨折片小的無移位的距骨外側突骨折考慮保守治療，而對骨折片較大并有移位者考慮手術內固定。
在臨床上，距骨外側突骨折常常被漏診或延遲診斷，漏診率可達46%。特別是HawkinsI型和Ⅱ型。漏診或延遲診斷導致未積極治療超過2周的患者，行走時就會出現明顯的臨床癥狀，且治療的遠期效果差，約20%的患者需要進一步手術干預甚至是距下關節融合。對于本報告病例的漏診原因可能包括以下幾點：首先，距骨外側突骨折少見，臨床上醫生缺乏對此類骨折的了解和警覺；其次，距骨外側突骨折缺乏特征性的癥狀和體征，部分患者外側突骨折后仍能負重行走，外踝處疼痛腫脹是最大的表現，缺乏特異性；再次，無典型受傷機制，常以“踝關節扭傷”解釋；最后，距骨為不規則骨，和周圍骨的位置關系復雜，普通X線片往往因距骨與周圍骨的影像重疊而不能發現距骨外側突骨折線，特別是簡單骨折且骨折片移位不明顯時。有文獻指出，涉及到有“踝關節扭傷”的病史，以及外踝尖端周圍伴隨的急性局部壓痛、腫脹和血腫、疼痛及踝關節活動范圍受限者，都應該引起對側突骨折的懷疑。除常規拍攝踝關節正側位或踝穴位片外，對于疑似距骨外側突骨折的病例還應行踝關節CT檢查，CT檢查是該類骨折診斷的金標準。
距骨外側突骨折在臨床上雖然少見，但可能是比較嚴重的損傷。延遲診斷或漏診，將導致骨折治療不充分或治療缺損，從而可能引起明顯的患肢功能障礙。在急性踝關節扭傷后踝關節疼痛的病例中，腓骨尖前下范圍內明顯壓痛等，要高度懷疑距骨外側突骨折，而CT掃描在所有疑似病
例中必不可少。早期診斷和及時處理此類骨折很有必要，可有效減少畸形愈合、骨不連、嚴重距下關節炎等問題的發生。
?
