距骨后三角骨骨折診療分析
臨床資料
患者，男，29歲，因外傷致右踝疼痛、腫脹、活動受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外傷致右踝部疼痛、腫脹、活動受限，急被家人送往當地醫院，拍右踝X線片未見明顯骨折，診斷為右踝關節扭傷（圖1a），經保守治療、對癥處理后，癥狀未見明顯緩解，為求進一步治療，就診于我院門診。CT平掃顯示：右距骨后三角骨骨質不連續（圖1b，1c）。門診以“右距骨后三角骨骨折”收住院。現右踝疼痛、腫脹、活動不利。查體：右踝部腫脹，后側壓痛明顯，踝關節主被動跖屈時疼痛加重，足背動脈及脛后動脈搏動可觸及，各足趾活動、感覺、血運良好。入院后予消腫、止痛對癥治療，完善各項化驗檢查，除外手術禁忌后于椎管內麻醉下行右踝關節鏡下清理、距骨后三角骨切除術。
采用椎管內麻醉，麻醉成功后，患者取俯臥位，常規碘酒、乙醇消毒術區，止血帶阻滯下手術，取踝關節水平跟腱旁內外側入路，約0．5CM，刨刀清理跟腱前方滑囊及脂肪組織，顯露拇長屈肌腱，在其外側操作，術中見距骨后三角骨周緣有積血滲血（圖1d，1e），可見脂肪滴，探針探查見三角骨活動度較大，髓核鉗分塊取出，使用等離子刀頭射頻消融止血，C形臂X線透視見距骨后三角骨已全部取出，大量鹽水沖洗，縫合手術切口，無菌敷料包扎，麻醉滿意，手術順利。術后采用棉墊加壓包扎患側踝關節，抬高患肢并冰敷，以減輕術后腫脹和疼痛。術后次日即開始進行可耐受的漸進負重練習，鼓勵患者在能耐受情況下逐漸增加踝關節主動活動以預防關節僵硬。術后3個月復查患足負重位側位X線片，見距骨后三角骨已完整切除（圖1f）。術后3個月采用美國足與踝關節協會踝與足評分標準對其臨床療效進行評估；AOFAS評分總分為100，其中疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5分，地面步行5分，異常步態8分，前后活動（屈伸）8分，后足活動（內外翻）6分，踝－后足穩定性8分，足部對線10分。該患者評分為90分，僅“疼痛”項目為“輕度偶見”扣去10分。
討論
距骨后三角骨損傷的微創治療：距骨后三角骨是在后踝區域較小的附屬骨，為距骨向外到足拇長屈肌腱的次級骨化中心，距骨后方骨化核在生長過程中沒有與距骨的其他部分融合故而形成距骨后三角骨，一般呈三角形，有時也可呈圓形或橢圓形。文獻報道距骨后三角骨的存在率為1．7％～50％。一般情況下距骨后三角骨不會引起不適癥狀，但當踝關節用力跖屈或反復的過度活動時，可引起距骨后三角骨損傷，表現為踝關節后方疼痛，運動時加重，踝關節后方內側至跟腱間可觸及壓痛，跖屈擠壓痛陽性，屈拇抗阻試驗陽性，多見于愛好運動者，如踢足球、打籃球、跑步或芭蕾舞演員。后踝骨贅可產生類似距骨后三角骨損傷的臨床癥狀，但后踝骨贅更多見于運動員和有骨折史的患者，例如足球運動員合并多次受傷史。
傳統手術較后踝關節鏡手術創傷大，并發癥發生率高，術后恢復慢，目前已較少應用。后踝處神經血管豐富，關節鏡手術時在直視下操作，可避免損傷。Yoshimura等認為，后踝關節鏡后內側切口距離脛后血管神經束（18±3）mm，后外側切口距離腓腸神經（15±3）mm，并建議在后內側切口置入關節鏡器械時指向腓骨方向，始終位于拇長屈肌腱外側，以避免損傷脛后血管神經束。
近年來隨著關節鏡的普及，關節鏡技術的提高，距骨后三角骨損傷的微創治療成為趨勢，并取得了良好的臨床效果。張宏斌等采用踝關節鏡治療距后三角骨損傷患者10例，術后AOFAS評分較術前明顯提高，且未出現血管、神經損傷，傷口或關節感染等并發癥。另有學者研究發現，應用踝關節鏡治療距后三角骨損傷患者，術后AOFAS評分為91分，平均恢復時間為1個月，93％的患者恢復到受傷前的運動水平。
本例體會：距骨后三角骨損傷相對常見，但距骨后三角骨骨折卻屬罕見，目前國內未見報道距骨三角骨骨折病例。距骨后三角骨骨折及損傷極易漏診，常被創傷性滑膜炎癥狀或踝周圍韌帶損傷所掩蓋。對后踝部疼痛診斷不明確患者，應進一步作MRI檢查。若發現距骨后三角骨附近距骨骨髓及足屈拇長肌肌腱周圍明顯水腫，則可考慮距骨后三角骨損傷。CT有助于距骨后三角骨骨折的診斷并能與距骨后側突外側結節急性骨折引起的踝后疼痛相鑒別。從X線片上很難區分后外側結節和三角骨，因此X線片對該病的診斷并不可靠。此案提醒在面對后踝三角區疼痛患者時，尤其是從事芭蕾舞或愛好運動者，要考慮癥狀是慢性反復發作還是因明確外傷史而導致的急性疼痛，前者多為距后三角骨綜合征或稱后踝撞擊征，后者多為急性三角骨損傷或三角骨骨折。
大多學者認為，距后三角骨綜合征或急性三角骨損傷的治療應首選保守治療，如局部封閉、制動等，如保守治療失敗后方可考慮手術治療，而對于距骨后三角骨骨折，筆者則認為需早期手術治療。因此，在臨床診治中須將距后三角骨綜合征、急性三角骨損傷及三角骨骨折相鑒別，以免耽誤患者治療時機。本例患者距骨后三角骨骨折診斷明確，經手術治療后效果顯著。關節鏡下行距骨后三角骨骨塊取出術，應熟練掌握踝關節后方解剖結構，以足拇長屈肌腱為神經血管保護界面，能有效避免脛后血管神經束損傷。因此采用踝關節后側入路關節鏡下治療距后三角骨骨折或損傷安全可靠，可廣泛應用于臨床。
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