一例腎盞憩室誤診病例分析
腎盞憩室在臨床上較少見，部分腎盞憩室表現酷似腎囊腫，無明顯臨床表現，給診斷帶來極大困難，尤其在兒童中，腎盞憩室甚少被明確診斷。本文報道了一例誤診為腎囊腫的腎盞憩室患兒病例。
病例資料
患兒，女，7歲。因“腹痛1 d，發現肉眼血尿半天”入院。既往史：患兒5年前體檢B超發現右腎囊腫，大小約0.9 cm×0.7 cm，無明顯臨床癥狀，未給予治療，一直門診隨訪，每年均常規行泌尿系B超檢查1次，未發現囊腫明顯增大和其他改變。本次入院前一天突起腹痛，臍周疼痛，程度中等，性狀不詳，伴右腰部不適，入院前半天出現肉眼血尿，全程性暗紅色尿液，間斷發作，活動后發作明顯，無尿頻尿急尿痛，無水腫，無少尿，無嘔吐，無發熱，無其他不適，門診查尿常規：尿蛋白2＋，紅細胞20～30個/HP，泌尿系B超：右腎囊腫伴囊壁鈣化(右腎中上部實質內可見1.0 cm×0.7 cm的無回聲，囊壁上可見0.8 cm×0.3 cm的強回聲光團)，遂門診擬"血尿原因待查"收入院。
入院查體：體溫：36.5℃，呼吸24次/min，脈搏84次/min，血壓100/60 mmHg，體質量30.0 kg，身高120 cm；臍周輕壓痛，無反跳痛，右腎區叩擊痛陽性，余未發現陽性體征。入院后輔助檢查：多次查尿常規：紅細胞18～80個/HP，多次相差顯微鏡下尿紅細胞形態顯示正常紅細胞80%以上；24 h尿蛋白定量：118.69 mg；24 h尿鈣65.34 mg；生化肝腎功能電解質正常，體液免疫及補體正常，自身抗體正常，血常規正常，CRP、紅細胞沉降率、抗O等正常，中段尿培養3次陰性，心電圖胸片未見明顯異常，雙腎靜脈B超檢查未發現左腎靜脈受壓現象。
入院后患兒仍間斷肉眼血尿，活動后肉眼血尿發作明顯，右腎區仍有叩擊痛，結合輔助檢查結果提示非腎小球源性血尿，目前檢查不支持泌尿系感染、左腎靜脈壓迫綜合征、高鈣尿癥及結石">腎結石等，遂進一步行320排動態容積CT檢查(即腹部CT-DSA)，圖像顯示右腎上組腎盞見一“小葫蘆狀”膨大影(如箭頭所示)，其頸部寬約2.7 mm，大小約為10.9 mm×9.2 mm；右腎下組腎盞內見點狀高密度影，直徑約2.6mm；右腎輸尿管移行見多個點狀高密度串聯影，最大者約3.2 mm×2.6 mm；結論：右腎上組腎盞憩室，右腎下組腎盞及右腎盂輸尿管移行處結石（見下圖）。遂診斷腎盞憩室合并結石，請外科會診后家屬考慮暫保守體外沖擊波碎石治療。
320排CT腹部各時期掃描圖
討論
腎盞憩室是位于腎實質內腎盞周邊的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂相似的移性上皮，沒有收縮以及分泌功能，與腎盂腎盞之間有細管即憩室頸相通。腎盞憩室臨床發病較為少見，診斷較為困難，通常是在尋找血尿、反復尿路感染及尿道沉淀物原因的檢查中偶然被發現，據文獻報道成人靜脈尿路造影中有0.21%～0.6%的檢出率。腎盞憩室多為先天性，其病因可能與胚胎學因素有關，提示本病在兒童和成人中的發病率相似，但目前關于腎盞憩室在兒童中的報道甚少，其原因之一是對本病的認識不足，另外可能與兒童受放射線因素的限制，而本病確診依賴放射性影像學檢查。
本病在兒童中的鑒別診斷包括單純性腎囊腫、重復腎腎盂腎盞積水擴張、囊性腎腫瘤及多囊腎等囊性病變，主要與單純性腎囊腫相鑒別。腎盞憩室的超聲影像一般表現為緊貼腎竇的圓形囊性病灶，呈水樣密度或回聲，邊緣壁薄，與腎囊腫極為相似，沒有特異性，常常誤診，這也是本病例誤診腎囊腫5年的重要原因。單純性腎囊腫成人較常見，但在兒童中較為少見，因此當超聲發現單純性腎囊腫時應警惕鑒別其他腎臟囊性病變。超聲檢查作為兒童泌尿系統的一項基本常規檢查，可以作為腎盞憩室的篩查方法，當超聲發現囊后壁存在沉淀物回聲、結石或鈣化，尤其是回聲樣的物質隨體位改變而變化，常提示腎盞憩室可能，需進一步行對比增強影像學檢查。
本病的確診需要證實憩室和腎盂腎盞之間存在連接通道，因此存在對比效果的X線靜脈腎盂造影(IVP)和CT增強掃描為診斷本病的主要依據。腎盞憩室通過憩室頸與腎盞相通，憩室的移行上皮與腎盂腎盞的上皮一樣也可有分泌功能，增強掃描時造影劑被代謝進入腎盂腎盞的同時也可被代謝進入憩室，又因憩室壁無收縮功能，憩室頸通道纖細，造影劑的排出相對緩慢，因此延時掃描憩室內造影劑填充病灶呈持續高密度為本病的特征性表現，具有診斷價值。IVP與CT掃描原理一樣，但IVP成像角度單一多很難顯示憩室的潛在通道，而多排CT掃描不僅可以提高檢出率，還可以清楚的顯示憩室的大小、部位及與四周的毗鄰關系，可為手術治療提供重要的信息。本病例B超顯示囊腫壁伴鈣化，為進一步明確非腎小球源性血尿病因，且患兒家屬不愿接受IVP需要多次掃描操作繁瑣及放射性輻射量大等原因，遂采取320排CT動態增強掃描，因為其具有低電壓、低電流和曝光時間短等特點，故患兒接受的輻射量較少；本病例動態掃描過程中，始終見憩室內有造影劑充填，因患兒CT檢查前1 h行碘佛醇靜脈過敏實驗，故平掃時憩室內即有造影劑充填，且延時4 h后掃描仍見憩室內造影劑持續充填，因此可確診為腎盞憩室。需要注意的是，由于憩室頸粗細不一以及囊壁上皮分泌功能的差異，一般延時(2 h)掃描憩室內不易見到造影劑充填并不能排除憩室，有文獻報道CT延遲掃描達6 h才可見憩室內造影劑充填，48 h后憩室內仍有造影劑殘留，從而確診腎盞憩室的病例。
單純性的腎盞憩室多無癥狀，但腎盞憩室與腎盞之間的通道纖細，可導致尿液長期殘存，易并發結石或感染，可出現腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛及發熱等癥狀。對于憩室直徑≤2.5 cm、無或有輕微的臨床癥狀的患者可保守治療并且密切隨訪；對于憩室直徑>2.5 cm、或并發憩室內結石、反復感染者宜選擇外科治療。本病例經外科會診考慮憩室體積較小，但肉眼血尿及腰痛癥狀明顯，遂給予體外沖擊波碎石治療，目前回訪治療效果良好，臨床癥狀消失。
