子宮腺肉瘤誤診病例分析
1 病例報告
患者， 47 歲，因月經紊亂半年余，發現宮頸贅生物2 天，于 2016 年8 月10 日入我院。月經初潮年齡 15 歲，平素月經規 則，周期 28 天，經期 5 天，月經量中等，無痛經。已婚育有一 孩。近半年來無明顯誘因下出現月經紊亂，周期不規則， 20 天 至3 個月，行經天數無改變，月經量無明顯改變，未引起重視未 就診。入院2 天前體檢發現宮頸贅生物，遂至當地醫院就診。 腹部彩色超聲檢查提示: 子宮前位，大小約 60 mm×44 mm× 48 mm，外形規則，肌層光點分布均勻，宮腔內膜居中，厚約 8 mm;宮頸見低回聲包塊，大小約 47 mm×51 mm，內部血流信 號豐富，以靜脈為主，可見動脈頻譜，血流阻力指數約0. 52; 雙 側附件區未見明顯異常。當日予宮頸贅生物組織病理檢查，病 理檢查報告示:( 宮頸活檢組織) 考慮橫紋肌肉瘤。查血癌胚抗 原2. 345 μg/L;癌抗原125 7. 39 kU/L;甲胎蛋白0. 099 μg/L;癌 抗原199 13. 53 kU/L;癌抗原153 12. 10 kU/L。其他血液實驗 室檢查無異常。患者以宮頸贅生物( 橫紋肌肉瘤可能) 收入我 院進一步治療。 入院后婦科檢查: 陰道內充滿贅生物，直徑約 5 cm，伴接 觸性出血，余未見明顯異常。入院B 超檢查提示:子宮前位，大 小48 mm×56 mm×56 mm，形態規則，回聲均勻; 子宮內膜厚度 11 mm，其內部回聲均勻;宮頸長度59 mm，內部見 1 個低回聲， 大小58 mm×66 mm×35 mm，邊界清，內部回聲不均勻，內見極 豐富血流信號;雙側卵巢未見明顯異常聲像圖。入院血常規、 生化檢查未見明顯異常。于 2016 年 8 月 11 日在全身麻醉下 行廣泛全子宮切除術+雙側附件切除術+卵巢動靜脈高位結扎 術+盆腔淋巴結切除術+大網膜切除術。術中見: 子宮體略小， 宮頸膨大，直徑達5 cm，活動好。雙側附件外觀正常，盆腔、腸 管表面、膈面未見明顯異常。術中切除組織物，子宮及雙側附 件( 見圖1) ，切除淋巴結共 27 枚。術中組織送冰凍病理檢查 示:子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長，浸潤淺肌層。術后石蠟病理 檢查提示:子宮體積11. 0 cm×5. 5 cm×5. 0 cm，宮腔深8. 5 cm， 內膜厚0. 5 cm，肌層厚2. 5 cm，肌間見腫塊4 個，直徑0. 5 ～1. 2 cm，切面灰白色，質中，子宮下段峽部見一贅生物5 cm×4 cm×4 cm，凸向宮頸管，表面分葉狀，切面淡黃、淡紅色，質地細膩偏 硬，肌層浸潤不明顯;雙側附件未見明顯異常;大網膜未見明顯 結節;淋巴結未見轉移。病理診斷: 子宮峽部腺肉瘤伴肉瘤過 度生長( 顯微鏡病理活檢結果見圖2) ，浸潤淺肌層，雙側宮旁、 雙側卵巢血管及大網膜均未累及，各組淋巴結未見轉移; 子宮 多發性平滑肌瘤，子宮內膜呈分泌反應，慢性宮頸炎。根據病理檢 查術后診斷:子宮腺肉瘤 I B 期。術后患者恢復好，給予卡鉑+多 西他賽( DC)方案化療6 次，最后一次化療于2017 年2 月9 日結 束。目前患者門診隨訪無異常，恢復好。
圖1 子宮腺肉瘤大體標本
圖2 子宮腺肉瘤組織病理活檢結果 ( HE×100)
2 討 論
2. 1 臨床表現
子宮腺肉瘤( uterine adenosarcoma) 也稱之為 子宮苗勒腺肉瘤( müllerian adenosarcoma of the uterus) ，是一種 較少見的子宮惡性腫瘤，由良性的腺上皮成分和惡性的肉瘤間 質成分混合構成，因此，其病理學組織特征和生物學特征介于 良性腺纖維瘤和高度惡性癌肉瘤之間。子宮腺肉瘤比較罕見， 在子宮肉瘤中約占8%，而在子宮惡性腫瘤中更是僅占1%的 比例［1］。子宮腺肉瘤多數發病于絕經期的女性，已發現的病例 介于14 ～94 歲。不同的年齡段，腺肉瘤的好發部位也不同。 對于月經初潮后的年輕女性來說，息肉樣的腺肉瘤常常起源于 宮頸;反之，對于絕經后的婦女來說，腺肉瘤常常起源于子宮內 膜。子宮腺肉瘤的臨床表現并不具有很強的特異性，最常見的 表現為陰道流血、盆腔包塊、盆腔痛、陰道異常分泌物，其他少 見的癥狀有痛經、不孕癥及腹脹等，少數患者無癥狀。常見體 征有脫出宮頸外口的息肉樣腫物、子宮增大及盆腔包塊。年輕 患者多表現為宮頸息肉樣贅生物，絕經患者則以子宮增大為 主。本病例中患者47 歲，其主要癥狀表現就是宮頸息肉樣贅生物，也基本和報道一致。從已有的研究看，子宮腺肉瘤由于 其不具有很強的特異性因此存在診斷困難的問題。對已絕經 患者，陰道流血癥狀也許對其診斷有幫助，但年輕患者常常被 忽略。同時由于子宮腺肉瘤成分與子宮內膜間質成分相似，活 檢時也很容易造成誤診，從而延誤子宮腺肉瘤的及時診斷和治 療。盡管在不少患者中有內源性雌激素過多、盆腔放射治療、 使用口服避孕藥和雌激素受體調節劑的記錄，但目前這些因素 和子宮腺肉瘤的關系依然有待研究［2］。
2. 2 病理學特征
子宮腺肉瘤通常呈實性、息肉樣或乳頭樣， 直徑1 ～20 cm，平均大于5 cm。腫瘤表面顏色呈現紅褐色、黃 色、灰白色，質地軟硬不等，切面多囊狀，呈黃白、灰白、暗褐色 生魚肉或生牛肉樣。腺肉瘤鏡下可見由良性腺體上皮和惡性 肉瘤間質組成，以后者為主。腺體上皮細胞多呈立方形或低柱 狀子宮內膜增生期改變，其中可見核空泡狀，核分裂活躍。間 質細胞有的形成“腺體周袖口”，有的形成“息肉樣”突入腺腔。 在子宮腺肉瘤中，有15% ～28%的為肌層浸潤，且 72% ～98% 肌層浸潤屬于浸潤深度小于 50%的肌層浸潤，侵入的部分上 皮組分和間質組分同時存在。肌層浸潤深度的增加和5 年總 的存活率的降低存在關聯［3］。在兩個較大規模的研究中，子宮 肌層浸潤是唯一和復發或惡化風險增加相關的特征。在 Carroll 等［4］的研究中，在74 例子宮腺肉瘤中發現 9%是淋巴組織 的浸潤，淋巴組織浸潤的存在和疾病的惡化、復發及預后存在 相關性。子宮腺肉瘤伴肉瘤成分過度增生( sarcomatous overgrowth) 則屬高度惡性。從本病例來看，根據術后病理診斷子 宮腺肉瘤 I B 期( 腫瘤浸潤肌層＜1/2) ，子宮腺肉瘤伴肉瘤過度 生長，具有侵襲性傾向，屬高度惡性，與復發、轉移有關，故術后 予 DC 方案化療6 次。
2. 3 子宮腺肉瘤鑒別診斷及治療
2. 3. 1 鑒別診斷
①橫紋肌肉瘤: 是起源于胚胎間葉細胞的 軟組織肉瘤該類型肉瘤的表現和子宮腺肉瘤有很多重疊的地 方，他們都展現出腺周和( 或) 上皮下側的凝聚部位細胞的核 分裂活躍性和輕度至中度的異型性細胞，但子宮腺肉瘤的典型 特征息肉樣和乳頭狀結構在橫紋肌肉瘤中不存在［5］。此病好 發于兒童及青少年，占這個年齡群的惡性腫瘤的4% ～ 6%。 一般好發于頭頸部，其次是泌尿生殖道。臨床表現主要為陰道 不規則流血( 50%) 和宮頸息肉樣腫塊( 78%) 。宮頸腫塊常多 發，呈息肉樣或葡萄樣外觀，表面多分葉，切除后易復發。橫紋 肌肉瘤可作為腺肉瘤的異源性成分，但少有宮頸腺體，且上皮 下有特殊的形成層，并可見橫紋肌母細胞，以此特點可鑒別。 結合本病例，患者年齡與橫紋肌肉瘤的好發年齡不符，雖然臨 床表現相似，但確診主要依據病理診斷結果。該患者首次外院 病理診斷考慮橫紋肌肉瘤，但活檢組織取材部位、數量有限，且 未行免疫組化，醫院級別為社區衛生服務中心，人員、設備有 限，故而造成誤診。②子宮腺纖維瘤: 其與腺肉瘤的鑒別極為 困難，一些人提出子宮腺纖維瘤更像是分化更好的子宮腺肉 瘤。2014 年 WHO 將子宮腺纖維瘤定義為呈現出乳頭狀葉間 質成分上覆蓋良性的子宮內膜型上皮細胞，且囊性和裂隙狀腺 體為在每個病例中至少存在的細胞結構。子宮腺纖維瘤無周 緣凝血、無基質有絲分裂活性［6］，同時有絲分裂指數( ≥ 2 MF/10 HDF) 也是一個將子宮腺肉瘤區分出子宮腺纖維瘤的 標準。③子宮內膜息肉和宮頸息肉: 與子宮腺肉瘤相比，良性子宮內膜息肉通常較小( ＜3 cm) ，并且僅顯示最小的間質細胞 學異型性，同時缺乏間質異型性、間質細胞明顯增生、腺體周袖 套樣改變和肌層浸潤等形態學特征［7］。④子宮癌肉瘤:子宮癌 肉瘤又稱為惡性混合性苗勒腫瘤，其和子宮腺肉瘤最大的區別 就是上皮成分惡性，目前有一種假設認為一部分的子宮癌肉瘤 來自子宮腺肉瘤中上皮的惡性轉化，這種假設提出的依據就是 研究中觀察到有8% ～ 16% 的子宮內膜癌肉瘤具有子宮腺癌 的生長模式［8］。⑤子宮內膜間質肉瘤:其由子宮內膜間質細胞 組成，不存在腺周基質凝聚和腺內基質的乳狀突起，且不像子 宮腺肉瘤那樣具有明顯的組織邊界，子宮內膜間質肉瘤伴有彌 散式浸潤性生長的淋巴管內間質性瘤模式。
2. 3. 2 治療
子宮腺肉瘤首選手術治療，全子宮及雙側附件 切除，選擇性盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，術后根據腫瘤分 期及是否具有復發、轉移的高危因素決定輔助化療和( 或) 放 療等。但是對于年輕未育女性，如果腫瘤帶蒂且切緣陰性，可 以考慮保守治療［3］。在接受了手術切除的患者中，有 23% ～ 46%的復發率［4］。大多數復發見于腹部盆腔區域和陰道，遠處 轉移與肉瘤成分過度生長密切相關［9］。術后密切隨訪有助于 提高患者的生存率，對復發腫瘤需切除且輔以放、化療。結合 本病例，因病理提示子宮峽部腺肉瘤伴肉瘤過度生長，浸潤淺 肌層，雙側宮旁、雙側卵巢血管及大網膜均未累及，各組淋巴結 未見轉移。故術中行廣泛全子宮切除術+雙側附件切除術+卵 巢動靜脈高位結扎術+盆腔淋巴結切除術+大網膜切除術，術 后給予卡鉑+多西他賽( DC) 方案化療6 次，目前患者門診隨訪 恢復好。 綜上所述，子宮腺肉瘤臨床較罕見，臨床表現無特異性，常 表現為不規則陰道流血和宮頸贅生物，易被誤診。正確的診斷 依賴病理形態學觀察，但其病理特征是變化多樣的，這就提出了 許多潛在的鑒別診斷挑戰。手術治療首選，因術前難以排除子宮 腺肉瘤伴肉瘤成分過度增生、深肌層浸潤等預后不良因素，術中應 常規檢查腹腔沖洗液，仔細探查盆腹腔，必要時行選擇性活檢。
參考文獻略。
