兩例患兒均發熱病例分析
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病例1
患兒，男，8歲10個月，因“牙齦出血2d，發熱1d”于2013年4月21日入院。熱峰40℃，伴頭痛，查血常規白細胞（WBC）239.9x109/L，血紅蛋白（Hb）120 g/L，血小板（PLT）64x109/L，涂片中原始、幼稚細胞明顯增高，頭顱CT未見明顯異常，骨髓形態學示急性淋巴細胞白血病，原幼淋巴細胞0.912。
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治療：予頭孢甲肟40 mg.kg-1.次-1，每12小時1次，靜脈滴注，碳酸氫鈉堿化尿液等治療仍發熱，4月24日血培養見陽性菌生長，聯合萬古霉素（10 mg.kg-1.次-1，每6小時1次）靜脈滴注，4月25日血培養回報產單核細胞李斯特菌，對青霉素敏感，停用頭孢甲肟，聯合萬古霉素和青霉素10萬單位.kg-1.次-1，每6小時1次，靜脈滴注，體液免疫及細胞免疫功能指標在正常范圍。
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患兒精神萎，有頭痛，頸部抵抗，行腦脊液檢查示WBC 600x106/L，多核細胞0.87，蛋白0.51 g/L，葡萄糖3.92 mmol/L，氯化物126 mmol/L，至5月3日仍發熱，改為青霉素聯合美羅培南（40 mg.kg-1.次-1，每6小時1次，靜脈滴注。
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5月6日起體溫下降，5月9日復查腦脊液WBC 105x106/L，單個核細胞1.0，葡萄糖2.84 mmol/L，蛋白0.27 g/L，氯化物124 mmol/L，停用美羅培南，繼用青霉素，腦脊液及血培養陰性，5月17日腦脊液白細胞16x106/L，單個核細胞1.0，葡萄糖2.94 mmol/L，蛋白0.35 g/L，氯化物124 mmol/L，5月20日出院，未再復發。
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病例2
患兒，男，1歲6個月，因“發熱、咳嗽1周”于2014年4月13日入院。
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患兒1周前接種“麻疹、風疹、腮腺炎”三聯疫苗后出現發熱，熱峰39℃，偶咳嗽，外院胸片示兩肺紋理增多、增粗，予“頭孢替安0.8 g、喜炎平2 mL”1次d，靜脈滴注2d，仍發熱，伴陣發性哭鬧。
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腹部B超為“腸套疊”，
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予“空氣灌腸復位”，并給予頭孢唑肟0.g和阿奇霉素100mg，1次d，靜脈滴注3d，熱峰未降，來我院就診。
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4月12日查血常規：WBC22.45x109/L，中性粒細胞0.71，C-反應蛋白（CRP）48 mg/L，收人病房。病程中患兒食納欠佳，糞便黃色稀糊樣，1~2次d。患兒神志清楚，精神略萎，頸軟，咽充血。
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予頭孢甲肟（40 mg.kg-1.次-1，每12小時1次）聯合紅霉素（30 mg.kg-1.次-1，1次d）靜脈滴注2d，仍發熱，且嗜睡。4月15日頭顱CT示腦溝池增寬；4月16日腦脊液檢查WBC 980x106/L，多核細胞0.85，糖3.25 mmol/L，蛋白0.21 g/L，氯化物121 mmol/L，予萬古霉素（10 mg.kg-1.次-1，每6小時1次）聯合美羅培南（40 mg.kg-1.次-1，每6小時1次）靜脈滴注5d，仍發熱，熱峰38.6℃，細胞免疫及體液免疫功能正常范圍。
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4月20日血常規WBC 20.34x109/L，中性粒細胞0.632，CRP<8mg/L，血培養及腦脊液培養示產單核細胞李斯特菌，對青霉素敏感，停用萬古霉素，聯合青霉素（10萬單位.kg-1.次-1，每6小時1次，靜脈滴注）及美羅培南治療5d，仍發熱；4月25日復查腦脊液WBC 420x106/L，多核細胞0.80，葡萄糖2.83 mmol/L，蛋白0.18 g/L，氯化物124 mmol/L，血常規示WBC13.734x109/L，中性粒細胞0.606，CRP<8mg/L，繼續治療5d熱退；
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4月30日腦脊液及血培養培養陰性；5月11日復查腦脊液WBC 50x106/L，多核細胞0.35，蛋白0.30 g/L，糖2.49 mmol/L，氯化物128 mmol/L，5月14日出院，出院后隨訪6個月，無異常。
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討論
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李斯特菌有七個菌種，其中產單核細胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，Lm）是引起人畜共患李斯特菌病的病原菌，是重要的食源性致病菌之一，在動物養殖場廣泛存在，對環境適應能力強，動物容易食人該菌，多經過污染食品傳染給人類，平時應注意乳制品、肉制品等的管理。
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在人類多引起孕婦、新生兒、老年人和免疫缺陷患者的李斯特菌病，也可見于健康兒童和成人，臨床表現為敗血癥和/或中樞神經系統感染，伴或不伴多器官功能障礙。
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Lm為細胞內寄生的條件致病菌，主要依靠細胞免疫清除，細胞免疫缺陷是Lm的易患因素，食用存儲不當及生冷飲食是誘發因素，本文2例患兒體液免疫及細胞免疫功能正常，否認食用不當食品，但例1為急性淋巴細胞白血病、例2為腸套疊空氣灌腸后，腦脊液符合化膿性腦膜炎改變，腦脊液或血培養回報提示Lm，診斷明確。
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Lm腦膜炎在歐美國家相對多見，在我國等亞洲國家報道不多，但Lm腦膜炎致殘率和病死率高仍需警惕，對于易感人群化膿性腦膜炎治療選擇抗生素方案時需要覆蓋Lm，一般Lm對青霉素、氨芐青霉素敏感，對青霉素過敏者可選用萬古霉素。盡管Lm對大多常用抗菌藥物敏感，但治愈率僅70%，可能與Lm為細胞內寄生菌，很多抗菌藥物難以滲人有關。
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本文2例患兒開始使用頭孢甲肟或美羅培南聯合萬古霉素治療，仍有發熱，腦脊液或血培養回報后，例1改用青霉素聯合萬古霉素治療仍發熱，后改用青霉素聯合美羅培南治療后熱退，例2直接改用青霉素聯合美羅培南治療后熱退，治療后復查腦脊液基本恢復正常，隨訪未再發。
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有文獻報道，186株來源于食品中的Lm對氨芐青霉素耐藥率逐年增加，并發現了耐萬古霉素菌株也有指南推薦用美羅培南治療Lm腦膜炎，本文2例聯合青霉素和美羅培南后取得較好效果，治療4周左右出院，符合Lm腦膜炎推薦的4-6周療程。因而，對于易感人群化膿性腦膜炎應注意覆蓋Lm，免疫正常人群經驗治療效果不佳時注意Lm感染可能。
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總之，Lm腦膜炎臨床表現和腦脊液檢查缺乏特異性，容易誤診，尤其是在人群發病率明顯增高，特別是健康兒童和成人也可以發病的情況下，應注意飲食衛生，一旦發病應及時正確治療，降低致殘率和病死率。
