一例反復發熱、皮疹病例分析-1
病 例 回 顧
患者女性，63歲，因“咳嗽10余天，加重伴發熱5天“入院。
現病史：患者于10余天前“感冒”后出現咳嗽，以干咳為主，伴有咽痛，無膿臭痰，無喘息、胸痛，不伴有咯血、盜汗、消瘦，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，曾于當地診所給予藥物口服（藥名劑量不詳）效果不佳，且雙下肢出現皮疹。5天前出現發熱，體溫38℃，無寒戰，就診于當地診所給予“頭孢地尼”口服5天，患者仍有間斷發熱，體溫波動于37.3℃-38℃之間，伴有關節、肌肉疼痛，偶有惡心不適，自行口服“阿莫西林”后急來我院，門診查血細胞分析：白細胞17.57*109/L，中性粒細胞85.1%，紅細胞3.75*1012/L，血紅蛋白109.1g/L，血小板總數169*109/L，為進一步診治，以“發熱待查”收入院。
既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”史，否認“慢性支氣管炎、支氣管哮喘”史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷、輸血史，藥物、食物過敏史不詳。
體格檢查：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清語利，自主體位，急性病容。雙下肢皮膚可見散在紅色皮疹，余皮膚黏膜未見黃染、出血點、淤斑及皮疹。全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽充血，未見膿苔。甲狀腺不大，未觸及結節，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，余（-）。
入院診斷：發熱待查：急性支氣管炎? 肺炎？
治療：給予莫西沙星20ml靜點（0.4qd靜點）
入院后立即查尿液分析、便常規+潛血、腎功能、電解質、心肌酶、心肌標志物、肝功能、血脂、血凝四項、D二聚體、CRP、血氣分析、痰細菌涂片+細菌培養+藥敏、呼吸道病原體譜八項、總IgE測定、雙肺CT，并請皮膚科會診。
病情變化：
D2：患者晨起體溫降至正常，仍有咳嗽，少量白痰，無喘息、氣短。查體：咽充血，扁桃體I肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。雙下肢皮膚散在紅斑。余（-）。血氣分析：pH7.55? PCO237mmHg? PO280mmHg? HCO3-32.4mmol/L? BE10mmol/L。仍給予莫西沙星針 0.4qd靜點 1/日。
D3：患者仍發熱，體溫最高37.8℃。檢查結果回報：白蛋白30.6g/L，谷丙轉氨酶83U/L，谷草轉氨酶94U/L，鉀3.22mmol/L，CRP63.1mg/L，總IgE測定14.46IU/ml。補充診斷：低蛋白血癥、低鉀血癥。痰涂片：白細胞>25/LP，鱗狀上皮細胞>25/LP，可見革蘭陽性球菌成堆成鏈，革蘭陰性桿菌散在。痰細菌培養：無致病菌生長。皮膚科會診意見：過敏性皮炎，給予葡萄糖酸鈣1gqd靜點。
D4：患者仍發熱，周身皮疹伴瘙癢，體溫高達38.7℃，間歇應用退熱藥物治療。查體同前，呼吸道病原體譜八項（-），免疫球蛋白M0.44g/L，補體C40.43g/L。
D6：患者體溫39.1℃，頸部、雙上肢、雙下肢仍可見散在紅色皮疹，較前有所減退。查體同前。甲功五項：游離甲狀腺素26.92pmol/L；腫瘤系列：甲胎蛋白0.94ng/ml；PCT0.02ng/ml；類風濕因子（-）；CRP75.69mg/L，類風濕因子（-），抗鏈O（-）；血清鐵蛋白：1013ng/ml；血細胞分析：白細胞19.4*109/L、中性粒細胞88.5%、紅細胞3.26*1012/L、血紅蛋白93g/L。心臟彩超提示：左心增大，節段性室壁運動異常，主動脈瓣輕度關閉不全，心功能減低。腹部B超未見異常。患者要求暫停輸液治療，經充分告知后停輸液治療，觀察體溫。
D8：患者癥狀、體征同前，雙肺CT回報：1、右肺上葉胸膜下小結節，雙肺纖維灶，雙肺感染待除外，請結合臨床。2、雙肺胸腔積液（以右肺為著）。復查血細胞分析：白細胞16.1*109/L 中性粒細胞86.5% 淋巴細胞11% 單核細胞1.8% 嗜酸性細胞0.2% 紅細胞3.09*1012/L 血紅蛋白88g/L 血小板372*109/L；結核抗體（-）；甲狀腺抗體（-）；抗核抗體（-）；自身免疫抗體（-）。血培養雙瓶雙套均無細菌生長。
D10：患者再次發熱，體溫38.9℃，伴膝關節疼痛明顯，給予解熱鎮痛藥后退熱。
D14：患者仍發熱伴皮疹，PPD試驗（-），復查血細胞分析：白細胞13.4*109/L 中性粒細胞85.3% 紅細胞3.4*1012/L 血紅蛋白96g/L 血小板439*109/L；考慮成人still病可能性大，給予甲潑尼龍40mg qd。并查肥達氏外裴氏反應，輸血前三項、淺表淋巴結彩超，復查雙肺CT。
D16：患者未再發熱，但面部、頸部、雙下肢皮疹再次加重，復查雙肺CT：1、雙肺下葉小結 2、雙肺纖維灶。復查血清鐵蛋白>2000ng/ml；CRP52.8mg/L；肥達氏外裴氏反應（-）；輸血前三項（-）；請血液科會診并行骨穿，送檢：骨髓細胞形態、骨髓活檢、染色體核型分析。淺表淋巴結彩超提示：左側腋窩淋巴結腫大，左側頸部淋巴結增大，余（-）。
D20：患者體溫正常，無發熱，面部及頸部皮疹較前減退。骨髓細胞形態檢查：1、骨髓、血片粒系比例增高。2、粒系部分細胞胞漿內顆粒增多、增粗，部分細胞可見空洞變化。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞表型未見明顯異常。仍給予甲潑尼龍40mg qd。
D22：患者一般情況可，體溫正常，未發熱。顏面部皮疹已消退，頸部可見散在紅色皮疹。復查血細胞分析：白細胞17.2*109/L 中性粒細胞82.3% 紅細胞3.37*1012/L 血紅蛋白94g/L 血小板452*109/L；血清鐵蛋白1483ng/ml；CRP35mg/L。患者診斷成人still病成立，目前血清鐵蛋白、CRP均較前下降，病情平穩，準予出院，院外規律服藥。
感染標記物及血清鐵蛋白
