一例全麻誘導后發現聲門口腫物診療分析
患者，男，32歲，體重74kg，入院診斷為腰椎間盤突出癥，擬在全麻下行椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術。既往聲音嘶啞5年，未經診治。患者下頜偏小，Mallampati張口度Ⅲ級，估計普通喉鏡暴露困難，準備在可視喉鏡下行氣管插管術。
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患者入室HR82次/分、BP170/101mmHg、SpO298%、RR18次/分。面罩吸氧2L/min，右上肢建立靜脈通路。麻醉誘導采用靜脈誘導：咪達唑侖2mg、舒芬太尼10μg、丙泊酚120mg、維庫溴銨7.5mg依次靜注。
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患者自主呼吸消失后手控通氣，維持VT550ml，f20次/分，PETCO230～35mmHg，SpO2100%，氣道壓力15～20?cmH2O。血流動力學穩定，肌松滿意后，準備行氣管插管（D7.5）。
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置入可視喉鏡，依次見懸雍垂、會厭，挑起會厭，見聲門口被一腫物從右側堵塞，僅留聲門口左側約1～2mm間隙，腫物約1?cm×1?cm×1?cm大小，表面呈黃白色，性質不明。判斷強行插管可能會造成腫物脫落進入氣道或破裂出血。
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和上級醫師及外科醫師商量考慮到腫物出血風險大，手術為擇期手術且我院耳鼻喉科未開展相關手術；決定暫停麻醉和手術。退出喉鏡，繼續給予面罩手控通氣。即刻給予靜脈注射新斯的明2mg和阿托品1mg，5min后再次給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg，并觀察患者意識、呼吸、BP及HR的變化。
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首次給予肌松拮抗10min后自主呼吸開始恢復，15min后患者清醒，自主呼吸恢復完全，VT正常，肌力V級。觀察30min后，患者生命體征平穩，送回病房。囑其吸氧、平臥，按全麻術后護理，及時隨訪。
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次日，耳鼻喉科會診檢查見：咽部黏膜暗紅。喉鏡：會厭（-），右聲帶前中1/3可見腫物，較大，灰白色，表面光滑。
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診斷：聲帶腫物。處理：建議手術。
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由于我院暫未開展耳鼻喉外科手術，于是患者出院。兩周后在耳鼻喉專科醫院于全麻下行聲帶上腫物切除術。兩個月后，患者復來我院行椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術，聲音嘶啞癥狀消失，麻醉無異常，手術順利，安全出院。
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討論
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本例患者術前存在長期聲音嘶啞，但未進行診斷和治療，導致麻醉誘導后才發現聲門口腫物，增加了術中通氣困難、氣道梗阻、腫物破裂等麻醉相關風險的發生率，最終導致手術停止，也增加了患者的精神壓力和經濟負擔。目前對于聲音嘶啞患者是否需要常規進行喉鏡檢查沒有明確的規定，我國大量研究表明，在聲音嘶啞的患者中經纖維喉鏡檢查出聲門腫物的發病率（包括聲帶小結、聲帶息肉、聲帶囊腫）高達33.33%～69.72%，并與年齡、性別、職業相關。
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因此，我們建議術前存在聲音嘶啞的患者，術前應常規請耳鼻喉科會診，排除聲門問題。既可以避免術中因腫物過大堵塞氣道，造成面罩通氣困難或氣管插管困難而危及生命；也可以排除氣管插管后導致的聲音嘶啞或聲音嘶啞加重現象。同時，鑒于聲門可能存在的問題，不建議將盲探氣管插管（光棒）作為常規插管方法。
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本例患者如果在普通喉鏡暴露不全或者盲探氣管插管（光棒）的情況下繼續插管，極可能造成腫物破裂及氣道阻塞，若是采用喉罩麻醉則更為兇險，釀成嚴重后果。而可視喉鏡能比較容易和清楚地看見聲門情況，避免了本次危險。目前的可視喉鏡種類有：GlideScope視頻喉鏡、McGrath視頻喉鏡、視可尼喉鏡（SOS）、TruviewEVO2光學視頻喉鏡、Airtraq可視喉鏡等。
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其共同的優點主要有：（1）安全的操作范圍，開放的操作視野；（2）聲門顯露更容易、清晰，不需要改變體位；（3）氣道損傷小；（4）可迅速解決臨床常見的困難氣管插管問題；（5）握持舒適，使用輕便，減少使用直接喉鏡的力量，插管容易；（6）光學系統被隱藏，便于消毒；（7）操作簡單，易于掌握，便于教學。尤其適用于肥胖患者、頸部活動受限、短頸和粗頸、高喉結、頭部外傷、牙齒需要特別保護者。但目前由于可視喉鏡價格較貴，尚未普及，多僅用于直接喉鏡失敗、急診搶救和困難氣管的插管處理。因此，我們建議在臨床麻醉工作中盡量配備可視喉鏡裝備，對于有條件使用可視喉鏡的單位，推薦擴大可視喉鏡的使用范圍，進一步避免損傷，增加安全保障。
