全麻氣管插管后環杓關節脫位診療分析
1.臨床資料
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患者，女，31歲，身高165 cm，體質量43kg，因上腹痛7+d，加重伴嘔血3+d入院，既往體健，體格檢查及實驗室檢查無異常，胃鏡提示：胃竇、體交界前壁可見5.0 cm不規則潰瘍，表面出血，周圍結界樣改變，腹部MRI提示：胃竇、胃角區胃壁增厚伴潰瘍形成。
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術前診斷為胃竇部潰瘍型新生物，于2018年1月2日，在全麻氣管插管下行剖腹探查術，術前留置胃管，入室后監測BP、HR、ECG、SpO2，建立靜脈通路，予咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨靜脈注射行麻醉誘導，可視喉鏡下插管，Mallampati分級I級，加強型氣管導管6.5#一次插入，抽出管芯，深度22 cm，導管固定穩定。瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、七氟醚靜吸復合維持麻醉。術中患者生命體征平穩，行胃大部切除術，手術時間3h30min，術畢30min后患者恢復自主呼吸，潮氣量達到6mL/kg，意識恢復良好，遵醫囑睜眼張口，拔除氣管導管。
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術后第1d隨訪，患者發音困難，音調明顯降低，喉間有痰不宜咳出，予布地奈德霧化吸入，術后第3d患者仍訴喉部不適，并有明顯聲音嘶啞，音調降低，請耳鼻喉科行纖維喉鏡檢查見：聲帶呈白色，左側聲帶固定不動，右側聲帶內收外展良好，室帶無增厚，臨床診斷：左側聲帶麻痹。
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喉部CT提示：喉室上下區域管腔正常，未見狹窄，會厭、會厭皺襞及雙側會厭溪、梨狀隱窩未見異常，沿左側杓狀軟骨聲突實際位置向甲狀軟骨板作與底線(與環狀軟骨平行)相交的直線，測得左側底角小于右側底角，同時可見左側環杓關節區軟組織腫脹，左側聲帶略向中線移位，影像診斷：左側環杓關節區表現，提示左側環杓關節脫位可能。
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分別于1月10日，1月11日，1月15日行杓狀軟骨撥動復位術3次，術后患者音調恢復，聲嘶明顯緩解。同時予以地塞米松靜脈注射以及霧化吸入促進聲帶功能恢復，毫米波理療。手術14d后患者發音基本恢復正常，無明顯音調降低及聲音嘶啞，無咳嗽、咯痰等不適。
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2.討論
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環杓關節脫位是一種全麻氣管內插管術后非常少見的并發癥，發生率為0.023%～0.097%，隨著近年來全麻插管術的廣泛應用，其發生率有增長趨勢，因脫位時臨床表現無特異性，在臨床上易漏診及誤診。現回顧我院2018年1月所確診的1例全麻氣管插管致環杓關節脫位的患者資料，并對全麻氣管插管致環杓關節脫位進行相關文獻復習，以期提高大家對該疾病的認識，盡早采取預防措施。
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2.1環杓關節包括杓狀軟骨底和環狀軟骨板上緣的關節面，主要通過雙側杓狀軟骨在環狀軟骨上緣的滑動和旋轉來達到開閉聲門的目的。WangRC的研究發現環杓關節的解剖結構為防止其脫位或半脫位提供了穩定性，其中聲帶韌帶和彈性圓錐可以抵抗杓狀軟骨向后外側移位，環杓韌帶則提供了抵抗其向前內側移位的力，因此，導致環杓關節脫位需要有較強的外力作用。
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2.2常見原因：環杓關節脫位多由醫源性因素導致，其中全身麻醉直接喉鏡氣管插管導致環杓關節脫位最為常見，其主要原因有：①醫師手法不規范，不熟練，氣管插管困難時多次嘗試操作，手法不夠溫和，使喉鏡及導管直接作用于杓狀軟骨而造成損傷；②操作喉鏡以暴露聲門時，鏡片插入深度過大，過分上提喉鏡，會使杓狀軟骨受到過度牽拉而脫位；③插管時患者頭部過分后仰，患者體位的改變，麻醉持續時間較長等因素使環杓關節長時間處于受力狀態而造成脫位；④氣管導管選擇不當，質硬或管徑過大的導管均會對杓狀軟骨造成直接損傷；⑤麻醉中或復蘇時患者吞咽、嗆咳等動作使喉部上下運動，牽拉杓狀軟骨與導管摩擦使環狀軟骨向前下方脫位；⑥拔管時未排出或未完全排出氣囊內氣體，膨大的氣囊會對環杓關節面向后上方擠壓產生后脫位；⑦糖尿病，慢性腎衰竭，長期使用皮質類固醇，喉軟化、肢端肥大癥和環杓關節退行性變等疾病可以削弱關節強度，使組織彈性下降，誘發關節脫位。
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在報告的插管損傷病例中，左側脫位占55%，右側脫位占39%，雙側脫位占4%。這是由于插管操作使喉鏡通常保持在醫師的左手，氣管導管從右側插入，因此認為左側杓狀軟骨更容易發生脫位。
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2.3臨床表現：發生環杓關節脫位時常出現聲音嘶啞，其次為喉部疼痛、發聲困難、憋氣、氣短等，嚴重者可出現吞咽困難，進食流質食物時出現嗆咳。若發現患者氣管拔管后存在上述癥狀，在排除其他常見原因后，應考慮是否出現環杓關節脫位的情況。
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2.4診斷：喉鏡檢查被視為明確環杓關節是否脫位最直接的途徑，喉鏡下可見患側聲門無法完全閉合伴聲帶活動受限，雙側杓狀軟骨不對稱，杓狀軟骨部分紅腫、變形。CT也可對環杓關節脫位的診斷提供重要的依據，可表現為杓狀軟骨位置異常。杓狀軟骨相對位置改變是環杓關節脫位的直接征象，在正常情況下，雙側杓狀軟骨基本對稱，出現后脫位時，CT下可見患側杓狀軟骨較健側偏后，且出現及消失的層面均早于健側層面，前脫位時則相反。環杓關節脫位需與喉返神經麻痹相鑒別，最可靠的鑒別方法是肌電圖。
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2.5治療：環杓關節脫位一旦確診，應及時復位治療，首選杓狀軟骨撥動復位術，多采用間接或直接喉鏡下喉鉗撥動復位，將喉鉗緊貼于環杓關節處，根據脫位的前后方向向后內或前內撥動杓狀軟骨最終復位。操作者的經驗及復位的時機決定了復位的效果，一般需要3～4次撥動復位，在脫位24～48h內行復位術效果較好。在復位的同時，可予以地塞米松和布地奈德霧化吸入以消除喉部水腫。但是國內也有文獻報道，部分患者未行杓狀軟骨撥動復位術，予保守治療半年后功能恢復正常。
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2.6預防：環杓關節脫位作為氣管插管罕見的并發癥，若診治不當，會給患者帶來極大不便，甚至引起醫療糾紛，故關鍵在于預防：①正確選擇氣管導管，要求導管質軟且管徑適中；②插管操作熟練，動作規范、輕柔，導管插入深度適中并固定穩定；③顯露聲門的同時避免喉鏡過度上提；④維持適當的麻醉深度，避免患者嗆咳；⑤減少術中患者體位的改變；⑥拔管時排盡氣囊內氣體；⑦對糖尿病，長期使用皮質類固醇，環杓關節退行性變等環杓關節易脫位的患者，盡可能避免氣管插管的應用；⑧加強麻醉后訪視，早期診斷、早期治療對于恢復患者的聲帶功能至關重要。
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