肝細胞癌骶骨轉移診療分析-2
討論
診斷? ??骶骨部位解剖結構復雜，轉移瘤發生在骶骨時，臨床癥狀多不典型。患者常表現為骶尾區、臀部間歇性或持續性疼痛，腫瘤組織向前可突入盆腔，向后可突向臀部，部分患者在腹部或臀部可觸及包塊；當腫瘤侵犯骶神經時，可表現為會陰區感覺障礙或二便異常。早期骶骨轉移瘤難以明確診斷，常與腰椎退行性疾病或骶骨原發腫瘤相混淆。賀云飛等報道骶骨腫瘤101例，首次就診時32例誤診，其中誤診為腰椎椎間盤突出癥25例。本例患者就診時主要表現為骶神經受壓癥狀，考慮腰骶椎椎間盤突出等病變，入院后進一步行影像學及實驗室檢查，結合患者肝癌病史，考慮HCC骶骨轉移。對于部分原發性腫瘤及轉移性腫瘤的診斷，實驗室檢查（如腫瘤指標等）具有一定的參考意義。CT、MRI檢查優于X線檢查，可明確腫瘤形態、侵襲范圍、骨破壞情況等。SPECT敏感度高達98%，易于發現其他部位腫瘤轉移情況，但對于孤立性骶骨轉移患者，無法與骶骨原發腫瘤相鑒別。有文獻報道，切開活檢不僅可提高檢出率，且對于明確腫瘤來源具有重要意義。
手術治療? ??骶骨轉移瘤，常伴有腫瘤其他部位的轉移，復發率較高，術后并發癥較多，手術目的以緩解癥狀為主，臨床上多以姑息治療為主。骶骨腫瘤可破壞骶骨區域解剖結構及生物力學穩定性。手術方案通常結合腫瘤性質、累及部位及患者一般狀況制訂。郭衛等以S2/S3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶骨（Ⅰ區）及下位骶骨（Ⅱ區），骶骨部位腫瘤累及腰椎定義為Ⅲ區，上位骶骨以椎管中心為界分為前（a）、側（b）、后（c）三區。手術治療原則：①單純累及Ⅰ區的良性腫瘤均行刮除或邊緣性切除，惡性腫瘤則行邊緣性切除或廣泛切除；②單純累及Ⅱ區的腫瘤均行廣泛或邊緣性切除；③同時累及Ⅰ區、Ⅱ區的腫瘤采取廣泛切除腫瘤的Ⅱ區部分，切除或刮除腫瘤的Ⅰ區部分。手術多采取后入路，手術方式包括腫瘤切除術、后路減壓內固定術、骶骨成形術；根據骶骨切除范圍不同，可分為骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨全切除。手術適應證：①骶尾部疼痛伴神經壓迫癥狀；②腫瘤放射治療效果欠佳；③腫瘤侵犯伴有腰骶關節或骶髂關節不穩；④S3以下單發骨轉移，若累及S3及以上椎體行刮除術。骶骨腫瘤刮除或局灶切除，術中出血量少，對骨盆結構破壞少，但是可能存在腫瘤切除不徹底或復發率高等情況；如骶髂關節切除>50%（骶骨次全切除和全切除），建議行內固定以加強骨盆環的穩定性，骶骨缺如部位則需用軟組織重建，避免腹膜疝形成。有文獻報道，En-bloc（保留雙側S1，2神經根，將骶尾骨骨質、雙側骶髂關節及骶骨前軟組織腫塊切除）聯合L4，5椎弓根螺釘并雙側髂骨螺釘固定可取得良好的遠端固定效果，但是骨盆重建可能存在骶髂關節結構破壞、術后力學不穩定、假關節形成、骨不連、螺釘松動、螺釘斷裂、軟組織損傷范圍較大等風險。本例患者肝癌骶骨轉移至S2~4，以S3為主，且為單發性腫瘤，結合患者肝癌合并肝內轉移及骶骨轉移，遵循骶骨轉移瘤手術原則，行單純腫瘤切除術。該術式可避免因骶骨重建而產生的術中及術后并發癥，本例患者除切口感染外，無其他術中及術后并發癥發生。
療效評價? ??骶骨周圍組織毗鄰關系復雜、血運豐富，鄰近有髂總血管以及多條分支、靜脈、直腸、輸尿管等，腰骶干及骶叢分出坐骨神經、陰部內神經，在手術治療時易損傷神經或造成出血。Tang等的173例骶骨腫瘤患者臨床資料回顧性分析結果顯示，術中及術后超過30%患者出血量>3000mL，惡性腫瘤平均出血量為3533.46mL，良性腫瘤為2826.59mL；平均手術時間為196.42min。Zhang等的研究中，26例骶骨腫瘤患者術中及術后出血量平均為2650mL。在一項前瞻性研究報道中，骶骨切除內固定重建術平均術中出血量為3266mL，平均手術時間為440min；而腫瘤局灶切除的平均出血量為1988mL，平均手術時間為194.4min。骶骨腫瘤單純切除較骶骨重建術中出血量明顯減少，手術時間明顯降低，與本研究結果一致。目前有多種方式可減少骶骨腫瘤患者術中及術后出血量，如術中球囊壓迫動脈、術前DSA栓塞阻斷髂內動脈、控制血壓、機器人導航系統輔助操作及多方式聯合等。大多數骶骨轉移瘤都會累及骶神經，骶神經支配盆腔臟器和雙下肢，腰骶神經病變或神經完全損傷可導致癥狀性感覺喪失、燒灼痛或放射痛等，嚴重影響患者生活質量。林飛躍等對腰骶椎內固定失敗患者行S2-AS翻修術，結果顯示，末次隨訪時VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前改善。Kastler等為脊柱多節段腫瘤轉移患者（骶椎7例）行微波熱消融術，術后6個月VAS評分明顯改善。本例患者術后疼痛癥狀及活動功能明顯改善，療效顯著。在骶骨腫瘤侵犯骶神經時，應盡可能保留雙側S1，2及至少一側S3神經根，或一側S1~3神經根，以最大限度保留下肢活動及二便功能，提高患者日常生活質量。骶椎腫瘤手術還存在如腦脊液漏、直腸損傷、切口感染不愈合等并發癥。本例患者術后出現切口感染，對癥綜合治療2周后切口愈合。
本研究病例為肝癌孤立性骨轉移，目前針對HCC骶骨轉移尚無治療指南。本研究組根據患者年齡、身體狀況、臨床表現、輔助檢查結果及患者意愿等制訂手術方案，行骶骨腫瘤單純切除術，術后患者臀部及大腿疼痛、二便障礙癥狀消失，生活質于召龍，等.肝細胞癌骶骨轉移1例報告并文獻復習量明顯提高。因此，對于肝癌孤立性骶骨轉移患者，其表現為神經壓迫癥狀，可行姑息手術治療，如開放或微創單純腫瘤切除術，解除神經壓迫，在一定程度上不僅可減少術后并發癥的發生，還可明顯改善患者的生活質量。
總之，對于骶骨轉移瘤，特別是孤立性轉移瘤，早期癥狀隱匿，容易誤診或漏診，其治療也相對較為復雜，應針對腫瘤來源、特點，患者一般狀況、癥狀體征，腫瘤生存率等制訂個體化治療方案，如放射治療、化學治療、手術治療及綜合治療等。外科手術治療時，在減少術后并發癥的同時，宜選擇最佳手術入路及方式，聯合術后藥物、康復等治療，以緩解疼痛及改善神經功能。
