傳染病流行病學

　　從一定意義上說，傳染病流行病學是現代流行病學發展的源頭。溯自1854年，約翰?斯諾（John Snow）對倫敦霍亂流行進行開創性的流行病學工作以來，在一個多世紀中，隨著科學的進步和流行病學家不懈的努力，傳染病流行病學已經取得巨大的進展。具有歷史意義的偉大成就是長期以來嚴重危害人類健康的天花于1977年已經在全球消滅。一些常見的傳染病、寄生蟲病的發病率和死亡率在世界各國也都有不同程度的下降。

　　我國自建國以來，在以“預防為主”的衛生方針指引下，傳染病防治工作已經取得很大成就。根據我國部分城市前10位主要疾病的死亡專率及死因構成統計，1957年急性傳染病和肺結核分別居于第2、第3位；而1975年急性傳染病和肺結核的位次已分別降至第8位和第6位；到1986年，傳染病（肺結核除外）已退居到第10位以后，肺結核的位次也退居到第7位。與此相反，心血管病、腦血管病和惡性腫瘤在居民死因構成中位次逐漸前移，至1986年這三種疾病在我國已居死因位次的前3位。

　　但是，從全世界的衛生狀況看，傳染病仍然是各國最重要的衛生問題。在各發達國家，性傳播疾病、病毒性肝炎及一批由各種病原引起的上呼吸道感染仍然是疾病控制和預防工作中的主要病種；在大多數發展中國家，傳染病對人類健康的危害更為嚴重，傳染病仍是這些國家發病與死亡的主要病因。

　　我國的傳染病在死因順位中雖有變化，但是死亡率下降可能是由于發病率下降，或病死率的下降所致。盡管當前傳染病的危害比建國初期有所減輕，但它的發病數與非傳染病相比仍然相當可觀。我國衛生工作者所面對的傳染病防治任務依然十分繁重。流行性腦脊髓膜炎、傷寒、乙型腦炎的發病率的下降并不明顯；病毒性肝炎、流行性出血熱、狂犬病及細菌性痢疾的發病率居高不下；建國后已經控制的傳染病如黑熱病、性病及個別地區已接近消滅的血吸蟲病又死灰復燃。這些問題都值得我們重視。

　　近年在世界上出現了一些新傳染病如軍團病（Legionnaires disease）、萊姆病（Lyme disease）、艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）等。其中特別是艾滋病的病死率極高，稱為“20世紀的瘟疫”。從1981年美國首次報告此病以來，截止1992年1月，全球向世界衛生組織正式報告艾滋病發病情況的國家和地區共189個，其中164個國家和地區報告有病例發生，艾滋病病例總數為446 681名。我國已有艾滋病發生，特別是近年在云南邊境地區注毒者中，病人及感染者尤多。

　　總之，我國傳染病防治任務依然相當艱巨。由于我國屬于發展中國家，生產、生活水平較低，衛生條件有限。因此，傳染病防治工作仍然是我國流行病學領域中的重點問題，應當認真對待。

一、傳染過程

　　傳染過程是指病原體進入宿主機體后，與機體相互作用的過程。傳染過程不一定都有臨床癥狀、體征。只有發生臨床癥狀者才稱為傳染病。醫師在門診或病房看到的是傳染病病人，而不是所有的感染者。

　　（一）病原體

　　傳染病的病原體種類繁多，包括病毒、立克次體、細菌、寄生蟲等。不同種類和型別的病原體其病原學特性殊異，因而引起的傳染過程也頗有差異。要掌握傳染病流行病學，則需知清楚病原體的特征。詳細闡述各種傳染病病原體的特性，并非本學科范圍。若有需要，可參見微生物學、寄生蟲學、病毒學及免疫學教科書或專著。這里僅涉及病原學與流行病學相關內容。

　　病原體經一定的門戶侵入宿主的機體，并在機體內有恒定的定位，定位在一處或多處。然后開始發育繁殖。按照感染的先后，定位部位又可以分為原發定位和繼發定位。如腦膜炎雙球菌的原發定位在鼻咽粘膜，繼發定位在血流和腦膜。能夠排出大量病原體的定位，稱為特異性定位，它對疾病的傳播有較大意義。

　　測量病原體對機體感染的程度的指標，一個稱為致病力（pathogenicity），即病原體引起宿主的患病能力。以病原體引起疾病的具有臨床癥狀的病例數與暴露于感染人數之比作為測量某病原體致病力的指標。一個稱毒力（virulence），表明疾病嚴重程度，以嚴重病例數或致死數與所有病例數之比作為測量某病原體毒力的指標。有些病原體可在實驗室的條件下使之減毒，用以制備活毒疫苗，例如脊髓灰質炎疫苗。傳染力（infectivity）是指病原體在宿主機體內定居、繁殖，引起感染的能力。某病原體的感染量（infective dose）是指引起易感機體感染所需的最小劑量。感染量隨病原體而異，如痢疾桿菌只需5～10個即可引起易感者感染，而傷寒桿菌則需要105個，后者比前者大得多。

　　（二）感染譜

　　宿主機體受到病原體感染后，所產生的傳染過程并不完全相同，其范圍可以從隱性感染到嚴重的臨床癥狀或死亡（見圖8-1）。宿主機體對病原體傳染過程反應的輕重程度的頻率稱為感染譜（spectrum of infection ），又稱感染梯度（gradient of infection）。

　　不同傳染病具有不同的感染譜，一般可概括為三大類：

圖8-1 傳染病感染譜

　　1.以隱性感染為主　這類傳染病隱性感染所占比例很大，換言之，只有一小部分感染者在感染后有明顯臨床征象出現，嚴重的和致死性病例更屬罕見。此種感染狀態在流行病學上稱為“冰山”現象（iceberg phenomenon，iceberg concept）。人們之所以把此種感染狀態比喻為冰山，是由于所能觀察到有明顯癥狀與體征的病人如同冰山外露于海面上的尖頂部分，而感染的絕大部分在臨床上無法觀察到，如同隱于海平面之下龐大的山體。許多傳染病是以隱性感染為主，如結核菌素試驗陰性者的人數遠超過有臨床癥狀的結核病病人。此外，流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質炎等傳染病也屬于此類以隱性感染為主的疾病。根據近年全世界資料分析，確診為典型艾滋病病例者，僅僅是感染HIV者一小部分，即“冰山”的尖項。艾滋病病例：ARC：HIV感染者的比例大致為1：10：100（見圖8-2）。

圖8-2　艾滋病的“冰山”現象

　　2.以顯性感染為主　這類傳染過程中絕大多數呈顯性感染，隱性感染只有一小部分。多數感染者有明顯臨床癥狀，極少數患者有嚴重癥狀或導致死亡，例如麻疹、水痘等。

　　3.大部分感染者以死亡為結局　在這類傳染過程中，絕大部分感染者呈現嚴重臨床癥狀，以死亡為結局，狂犬病為本組感染中最突出的例子。

　　以死亡為結局的傳染病，其病死率高，影響該病的死亡率，對患者個體危害性大。就某一人群看，即使傳染過程很輕的傳染病，若其發病率很高（例如流感大流行）。在流行期間也會出現較大的超額死亡率，對人群會帶來意想不到的危害。因而也不可忽視。

圖8-3　傳染過程輕重程度的類型

　　就上述三種感染類型來看，可概括為顯性與隱性感染兩大類型。從發現傳染源來說，顯性感染往往只憑臨床表現便可確診；反之，隱性感染必須借助實驗室方法才能發現。從預防措施的實施而言，許多傳染病隱性感者能向外界排出病原體，具有傳染性。因此，對傳染源采取隔離措施，只能對那些以顯性感染為主的疾病方才有效，而對隱性感染者，往往難以查清，因而不可能將隱性感染者全部進行隔離。所以，對隱性感染為主的疾病，隔離傳染源的預防措施作用甚微。就疫情統計來說，以隱性感染為主的疾病，由于就診者僅系全部感染者中的一小部分，因而，即使疫情登記和疫情統計做到一無遺漏，也不可能反映這類疾病在人群中的流行全貌。若要弄清全貌，勢必要借助實驗室方法，主動進行流行病學調查，方能達到目的。