佚名 ?

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骨盆pelvis以界線（骶岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結節和恥骨聯合上緣的連線）分為上方的大骨盆和下方的小骨盆。大骨盆參與腹腔的組成，已述于前。盆部系指界線以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界線圍成，下口封以盆膈。盆膈以下的軟組織稱為會陰。

盆部

一、盆壁、盆筋膜和盆膈

盆壁pelvic wall 由小骨盆、附著在骨盆內面的肌及其筋膜所組成。其中小骨盆在上冊第三章已敘述。盆腔的底為盆膈。

1．骨盆肌

骨盆肌為附著于盆壁內面的肌（圖1），有閉孔內肌和梨狀肌。閉孔內肌obturator internus位于盆腔側壁，起自閉孔膜內面及其鄰近骨面，經從骨小孔出盆腔，止于股骨轉子窩。它的前上緣及其筋膜參與閉膜管的圍成。梨新詩肌piriformis位于盆腔后壁，起自骶骨盆面外側部，經坐骨大孔出盆腔，止于股骨大轉子。該肌未能完全封閉坐骨大孔，其上、下緣的空隙分別稱梨狀肌上、下孔。此二肌在臀部解剖時已見到。

圖1 盆壁和盆底肌

2．盆膈

盆膈pelvic diaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆蓋在兩肌上、下面的盆膈上、下筋膜組成，又稱盆底（圖2）。盆膈具有承托盆腔臟器、協助排便、分娩等功能。

圖2 盆膈（上面觀）

（一）肛提肌levator ani 為闊肌，兩側連合成漏斗狀。起于恥骨聯合的盆面、盆筋膜腱弓（肛提肌腱弓）和坐骨棘的盆面。肌纖維向后內方，在中線處與對側肌纖維會合止于會陰中心腱、肛尾韌帶和尾骨尖。在會陰中心腱前方，兩側前份的肌纖維圍成盆膈裂孔，在男性有尿道、在女性有尿道和陰道通過。

根據肌纖維的起止和排列，肛提肌自前向后又可分為恥骨陰道肌（女性）或前列腺提肌（男性）、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌等四部。

女性的恥骨陰道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levator prostatae均起自恥骨聯合及肛提肌腱弓前份，恥骨陰道肌的肌纖維沿尿道、陰道的兩側行走，并與尿道、陰道的肌纖維交織，有協助縮小陰道口的作用。前列腺提肌的肌纖維經前列腺兩側止于會陰中心腱，有支持前列腺的作用。

恥骨直腸肌puborectalis起于恥骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纖維行向后內，并與對側纖維交織構成U形袢，圍繞于直腸和肛管交界處的側方和后方，協助括約肌的肛門。

恥尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份，止于肛尾韌帶。

髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面，止于肛尾韌帶以及尾骨側緣。

（二）尾骨肌coccygeus屬退化結構，位于肛提肌后上方，骶棘帶的前方。它起于坐骨棘和骶棘韌帶，止于尾骨的外側緣。

3．盆筋膜pelvic fascia

根據分布不同，盆筋膜可分為盆壁筋膜和盆臟筋膜（圖3）。

（一）盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆蓋在盆腔前、后和兩側壁內面以及梨狀肌、閉孔內肌表面的筋膜，向下至盆底與盆膈上筋膜相續。覆蓋閉孔內肌的稱為閉孔筋膜obturator　fascia。此外還有梨狀筋膜和骶前筋膜。閉孔筋膜上部附著于骨盆入口緣，在此與髂筋膜相延續；中部在恥骨聯合后方坐骨棘之間增厚形成盆筋膜腱弓tendinous arch of pelvic fascia（肛提肌腱弓），為肛提肌的起點之一；下部為坐骨直腸窩的外側壁。骶前筋膜位于骶骨前面，向上附于第3、4骶椎，向下與直腸筋膜相續。

（二）盆臟筋膜visceral pelvic fascia是包繞在盆腔臟器和血管、神經周圍的結締組織的總稱，其中包繞在臟器周圍的叫臟器筋膜，它們形成囊或鞘，包繞在一些容積經常變化的器官（如膀胱、直腸）周圍的筋膜比較薄而疏松，而包繞在體積較恒定的器官（如前列腺）周圍者則堅韌厚實。盆臟筋膜在有些局部增厚，附著于鄰近的骨面，叫做韌帶，它們起著支持和固定臟器位置的作用，重要的有男性的恥骨前列腺韌帶，女性的恥骨膀胱韌帶、子宮骶韌帶等。有些韌帶內含有少許平滑肌纖維；有些韌帶中有進出臟器的血管、神經穿行（又稱血管神經鞘），重要的有膀胱側韌帶、直腸側韌帶、子宮主韌帶等，有的學者將之稱為器官旁組織，如子宮旁組織、直腸旁組織等。此外，在器官與器官之間有額狀位的結締組織隔；上連腹膜盆腔陷凹的底,下達盆膈上筋膜，兩側附于盆腔側壁的盆壁筋膜。男性位于直腸與膀胱之間稱直腸膀胱膈；女性位于直腸與陰道之間，稱直腸陰道 隔，一般認為它們是腹膜直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹的凹底兩層腹膜愈合的遺跡。

圖3 盆筋膜（男、女盆腔額狀斷面）

（三）盆筋膜間隙

盆壁筋膜與盆臟筋膜之間形成許多筋膜間隙（圖4）。間隙內有大量疏松結締組織和脂肪，有利于盆腔臟器的容積變化。在臨床上較為重要的有：

圖4 盆臟筋膜

（1）恥骨后隙retropubic space位于恥骨聯合與膀胱之間，又稱膀胱前隙。間隙向上前腹壁的腹膜外組織相延續，因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產的腹膜外手術入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺損傷，外滲的尿液可經此間隙向腹壁的腹膜外組織蔓延。

（2）直腸旁間隙perirectal space位于盆底腹膜與盆膈之間，直腸筋膜的周圍。此間隙被直腸側韌帶（此韌帶由直腸下動、靜脈及周圍結締組織構成）分為前、后兩部：前部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙，它的前方為直腸膀胱隔（男）或直腸陰道隔（女），后方為直腸和直腸側韌帶；后部為直腸后隙，位于直腸側韌帶與骶骨之間，此間隙向上直接與腹膜后隙相通，故臨床上常將氣體注入該間隙作腹膜后隙的充氣造影。

二、盆腹膜腔

盆腹膜腔（圖5）是腹膜腔向盆內延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口處轉向后，在男性覆蓋膀胱上壁、側壁和膀胱底的上部以及輸精管壺腹和精囊腺后上部，繼而反折向后上至直腸，其間形成直腸膀胱陷凹rectovesical pouch 。在女性腹膜覆蓋膀胱上壁、側壁和底的上部，然后反折到子宮體前面，并覆蓋子宮底、體面的后面，直達陰道后壁上部，繼而反折到直腸，在子宮的前、后分別形成膀胱子宮陷凹vesicouterine pouch和直腸子宮陷凹rectouterine pouch。覆蓋子宮前、后壁的腹膜在子宮兩側會合形成雙層腹膜結構，附著于骨盆側壁，叫做子宮闊韌帶。直腸中段僅前面有腹膜復蓋，而直腸上段的前面與側面均有腹膜復蓋。

圖5 男女骨盆矢狀切面（示腹膜與臟器關系）

男性的直腸膀胱凹的凹底距離肛門約7.5厘米。女性的直腸子宮陷凹較膀胱子宮陷凹深,側壁由直腸子宮襞圍成，陷凹底四散離肛門約5.5厘米。在直立、坐或半臥時，男性的直腸膀胱陷凹或女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低位，腹膜腔的液體易在這里積存。一般認為此部腹膜面積小，吸收性能差，臨床上引流該處的積液較為方便（男性可經直腸前壁穿刺，女性可經陰道后穹穿刺），故腹膜腔有炎癥或炎癥性腹膜腔手術后，病人常采用半臥位。

三、盆部的血管、淋巴回流和神經

1．盆部的動脈

盆部的動脈供應除主要來自髂內動脈外，還有直腸上動脈、骶中動脈和卵巢動脈（女）。

（一）髂內動脈internal iliac artery自髂總動脈分出，在骨盆后外側壁下行，分為前、后兩干 ，后干為壁支，而前干除發出壁支外還發出臟支（圖6）。

圖6 盆腔內的動脈

壁支：

（1）髂腰動脈iliolumbar artery有1-2支，向外上進入腰大肌的深面，分支營養髂腰肌、腰方肌等。

（2）骶外側動脈lateral sacral artery沿骶前孔前內側下行，營養梨狀肌、尾骨肌、肛提肌等。

（3）臀上動脈superior gluteal artery經腰骶干和第1骶神經前支間穿梨狀肌上孔出盆腔，營養臀部肌肉。

（4）臀下動脈inferior giuteal artery經第1和第2骶神經前支間穿梨狀肌下孔出盆，營養臀部肌肉和髖關節等。

（5）閉孔動脈obturator artery沿骨盆側壁向前下，穿閉膜管入股部，營養大腿內收肌群、髖關節等。閉孔動脈在穿閉膜管前發出一細小的恥骨支與腹壁下動脈的恥骨支吻合。有時閉孔動脈本干發育不良或缺如，則由腹壁下動脈或髂外動脈發出粗大的恥骨支替代，形成所謂“異常閉孔動脈”，行經股環的內側或外側，在股疝手術時應予注意。

臟支：

（1）膀胱上動脈superior vesical artery1-2，支自臍動脈根部，營養膀胱上部。臍動脈為髂內動脈前干的延續，向內上方沿腹前壁內面至臍。出生后其遠側部閉鎖形成臍內側韌帶。 （2）膀胱下動脈inferior vesical artery有時與陰部內動脈共干，沿盆腔側壁向后下行，營養膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

（3）直腸下動脈 inferior rectal artery常起自陰部內動脈或臀下動脈，營養直腸下段。

（4）陰部內動脈internal pudendal artery可與臀下動脈共干，經梨狀肌下孔出盆腔，再經坐骨小孔入坐骨直腸窩，發支營養會陰區結構。

（5）子宮動脈uterine artery見于女性，沿盆腔側壁行向下內營養子宮、陰道等（圖8、17）。

（二）直腸上動脈superior rectal artery為腸系膜下動脈分支，經乙狀結腸系膜根部入盆腔，分支營養直腸上部。

（三）骶中動脈mediansacral artery起自腹主動脈分叉處，在骶骨盆面正中下行，營養鄰近結構。

（四）卵巢動脈oval artery發自腹主動脈，先后跨過輸尿管和髂外血管入盆，經卵巢懸韌帶和卵巢系膜進入卵巢，有側支與子宮動脈的分支吻合。

2．盆部的靜脈

盆部的靜脈均與同名動脈伴行，多數注入髂內靜脈，但骶中靜脈和直腸上靜脈分別注入髂總靜脈和腸系膜下靜脈，卵巢靜脈右側者注入下腔靜脈，左側者注入左腎靜脈。

髂內靜脈internal iliac vein始于坐骨大也上部，在髂內動脈后內方上行，收集同名動脈供應區的靜脈血，在骶髂關節前方上部與髂外靜脈形成髂總靜脈（圖7）。

圖7 男性盆腔矢狀切面（示盆腔的靜脈與淋巴結）

盆腔臟器的靜脈回流靜脈首先在臟器下部兩側廣泛吻合，形成靜脈叢，如膀胱靜脈叢、前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢、子宮靜脈叢、直腸靜脈叢等，然后由靜脈叢匯合成相應的靜脈，再注入髂內靜脈。此外骶外側靜脈和骶中靜脈的屬支間也有廣泛吻合，形成骶靜脈叢，位于骶前筋膜與骶骨之間。這些靜脈叢之間吻合豐富，瓣膜甚少或缺如，并可經骶靜脈叢向上與椎靜脈叢吻合，所以盆內惡性腫瘤如前列腺癌可經靜脈徑路向椎骨轉移，在直腸、肛管手術時也應注意勿損傷骶前筋膜，否則造成骶靜脈叢的損傷則產生難以處理的出血。

3．盆部的淋巴回流

收集盆部淋巴的淋巴結群可分為壁淋巴結和臟淋巴結。

（一）壁淋巴結有髂外淋巴結、髂內淋巴結和髂總淋巴結（圖7）。

（1） 髂外淋巴結external iliac lymphnodes沿髂外動脈排列，收集腹股溝深、淺淋巴結的輸出管，盆壁和部分盆腔臟器如膀胱、前列腺或子宮頸和陰道上段的淋巴管。

（2）髂內淋巴結internal iliac lymphnodes沿髂內動脈排列，收集所有盆腔臟器、會陰和臀部等回流的淋巴。

（3）髂總淋巴結common iliac lymphnodes沿髂總動脈排列，除收納髂內、外淋巴結的輸出管外，還收納沿骶中動脈排列的骶淋巴結的輸出管，后者收集直腸、前列腺、骨盆后壁的部分淋巴。

（二）臟淋巴結 位于器官周圍，沿髂內動脈的臟支排列，如直腸旁淋巴結、膀胱旁淋巴結、子宮旁淋巴結等。它們的輸出管注入壁淋巴結，但直腸旁淋巴結的輸出管則注入腸系膜下淋巴結。

4．盆部的神經

盆內的軀體神經來自腰叢和骶叢，植物性神經主要來自骶交感干、腹下叢和盆內臟神經（圖8）。

圖8 女性盆腔矢狀切面（示盆腔動脈與神經）

（一）軀體神經

閉孔神經見腰叢和股前內側部。

骶叢sacral plexus位于梨狀前方，由腰骶干和所有骶神經、尾神經的前支組成。骶叢呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂內動脈的主干及其分支。骶叢分支主要有臀上神經、臀下神經、陰部神經、股后皮神經、坐骨神經等。

（二）植物性神經

骶交感干sacral part of sympathetic trunk 為腰交感干的延續，沿骶骨前面下行，至尾骨處與對側骶交感干匯合，每條骶交感干上有3-4個神經，其節后纖維部分參與組成盆叢，部分形成灰交通支，連于骶神經和尾神經。

腹下叢hypogastric plexus可分為上腹下叢和下腹下叢。上腹下叢（已述于腹膜后腔）發出腹下神經與盆內臟神經和骶交感干的節后纖維共同組成下腹下叢即盆叢，再從盆叢發出直腸叢、膀胱叢、前列腺叢或子宮陰道叢，隨相應的血管入臟器。

盆內臟神經pelvic splanchnic nerve屬副交感神經，發自第2-4骶神經前支，參與盆叢組成，大部分纖維隨盆叢支配內臟器，部分纖維經腹下神經再穿過上腹下叢上行，隨腸系膜下動脈分布于結腸左曲、降結腸和乙狀結腸。

四、盆腔臟器

盆腔臟器分屬泌尿系統、生殖系統和消化系統。它們在盆內大致的排列關系是：泌尿系統器官在前，消化系器官在后，而生殖系器官基本上位于二者之間。

1．盆腔泌尿系統器官

（一）膀胱urinary bladder（圖9、10）

是儲存尿液的肌性囊狀器官，其大小、形狀和位置均隨其充盈程度而有所變化。膀胱的平均容量正常成年人約為300-500毫升，最大容量可達800毫升。新生兒的膀胱容量為成人的1/10。老年人由于膀胱肌緊張降低，容積增大。女性膀胱容量較男性為小。

膀胱空虛時呈三棱錐體形。頂端尖細，朝向前上方，稱為膀胱尖，并有臍正中韌帶與臍相連。底部呈三角形，朝向后下方，稱為膀胱底。尖和底之間的大部分稱為膀胱體。膀胱的下部變細，稱為膀胱頸，在男性與前列腺相接觸。膀胱各部之間沒有明顯的界限。

空虛的膀胱粘膜皺襞甚多。這些皺襞隨膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的內面有一三角形的區域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密相連，因而無論在膀胱空虛或膨脹時，始終光滑平坦，稱為膀胱三角trigone of bladder。膀胱三角的尖向前下續為尿道內口，兩側角為雙側的輸尿管口。兩側輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱為輸尿管間襞interureteric fold。膀胱鏡檢時，此間襞為一蒼白帶，可作為尋找輸尿管口的標志。膀胱三角為腫瘤和結核的好發部位，有重要的臨床意義。膀胱壁的肌層甚厚，可分為外縱、中環和內縱三層，但各層間界限不明顯。在膀胱頸處肌層增厚環行圍繞尿道內口，稱為尿道內括約肌（膠胱括約肌）。膠胱屬腹膜間位器官，其前壁、側壁和底的下部均無腹膜復蓋。

圖9 膀胱

成人的膀胱（圖9-5）位于小骨盆腔的前部，前方有恥骨聯合，后方在男性有精囊腺、輸精管壺腹和直腸，女性為子宮和陰道。膀胱空虛時，膀胱尖不超過恥骨聯合上緣；而充滿時，膀胱尖則高出恥骨聯合平面以上。此時由腹前壁折向膀胱上面的腹膜反折緣也隨之上移，使膀胱前下壁直接與腹前壁相接觸。因此，當膀胱充盈時，在恥骨聯合上方進行膀胱穿刺，可不通過腹膜腔，不會損傷腹膜。新生兒的膀胱比成年人高，大部分位于腹腔內，隨著年齡的增長和骨盆腔的發育，其位置逐漸下降。

（二）輸尿管盆部pelvic part of ureter

輸尿管腹部左側越過髂總動脈的未端，右側越過髂外動脈的始段入盆腔。入盆腔后則成為輸尿管盆部（圖9-6、9-7） ，沿盆腔側壁先行向后下，至坐骨棘平面再轉向前內，男性經輸精管后下方到達膠胱底，女性則行于闊韌帶底部，在子宮頸外側約2厘米處經子宮動脈后下方到膀胱底，最后斜穿膀胱壁，開品于膀胱三角的外上角。輸尿管膀胱壁的一段，稱為壁內部，長約1.5厘米。當膀胱充盈時，膀胱內壓增加，壁內部的管腔被壓扁，從而陰止膀胱內的尿液逆流。輸尿管盆部的始部和壁內部管腔較小，結石常滯留于這兩個狹窄處。

2.盆內男性生殖器官

（一）前列腺prostate(圖9-11)為男性生殖器中不成對的附屬腺體，其分泌物是精液的主要成分。分泌物中含有前列腺素，是內分泌激素的一種。前列腺呈栗子狀，分底、體和尖三部。其底向上接膀胱頸、精囊腺和輸精管壺腹；尖朝下，與尿生殖膈相接。前列腺前面較隆凸，后面平坦，并借膀胱直腸隔與直腸前壁相鄰。臨床上可經肛門指檢。在肛門上方約4厘米處膈直腸前壁可觸及前列腺。

前列腺可分為五葉（圖9-12）。前葉位于尿道前方；中葉在尿道與射精管之間；左、右側葉在尿道兩側，為前列腺的主體；后葉復蓋于側葉和中葉的后方。成年后前列腺前葉萎縮，中葉、后葉和側葉相互融合而無明顯界線。當前列腺腫瘤或腺體內纖維組織增生（尤其是中葉）時，可壓迫尿道前列腺部造成排尿困難。

圖10 膀胱及男尿道

（二）精囊seminal vesicle（圖9、11）

為成對的附屬腺體。其分泌物參與精液的組成，也是前列腺的分泌腺體之一。精囊位于膀胱底后下部手輸精管壺腹的外側，呈長橢圓形，外觀為結節狀，內部為蟠曲的囊狀結構，下端變細成為排泄管，與輸精管末端匯合成射精管。

（三）輸精管盆部見“會陰”節。

（四）射精管ejaculatory duct（圖9、10）

由輸精管壺腹的終末端與精囊腺的排泄管匯合而成，穿入前列腺向內下方行，開口于尿道前列腺部。全長1.5～2厘米。

3．女性內生殖器

女性內生殖器包括卵巢、輸卵管、子宮和陰道。臨床上常將卵巢和輸卵管稱為子宮附件。

圖11 前列腺、精襄腺及輸精管終末段

（一）卵巢ovary(圖13、14)

為女性生殖腺，具有產生卵細胞和分泌女性性激素的功能。卵巢位于小骨盆側壁，髂內、外動脈之間的夾角內。卵巢呈扁卵圓形，略呈灰紅色，有上下兩端、內外兩面和前后兩緣。上端為輸卵管端、內外兩面附于小骨盆側緣，內有至卵巢的血管、淋巴管和神經等走行，臨床上常稱此韌帶為骨盆漏斗韌帶。下端為子宮端，有卵巢固有韌帶（由結締組織和平滑肌構成）與子宮相連。后緣游離。前緣有卵巢系膜著于子宮闊韌帶的后層，又稱為系膜緣。卵巢中部為血管、神經進出之處，稱為卵巢門hilum of ovary。卵巢的大小、形狀隨年齡而有差異。

圖12 前列腺的分葉

（二）輸卵管uterine tube (圖13、14)

位于闊韌帶上緣內，全長約10-12厘米，連于子宮底的兩側。自外側向內側可分為四部：①輸卵管漏斗部為輸卵管末端膨大成漏斗狀的部分，開口于腹膜腔，稱為輸卵管腹腔口。口周緣有許多指狀突起稱為輸卵管傘。其中有一條最長的到達卵巢表面稱為卵巢傘。輸卵管傘是在手術中識別輸卵管的重要標志。②輸卵管壺腹部續于漏斗部內側，管徑較粗大，占輸卵管全長的2/3左右，為卵子受精的場所。③輸卵管峽部在壺腹部的內側，連于宮底，細而短，輸卵管結扎術常在此部進行。④輸卵管子宮部位于子宮壁內，內側端開口于子宮體腔，稱為輸卵管子宮口。

圖13 女性骨盆正中矢狀斷面

（三）子宮uterus

①形態和結構：

子宮（圖13，14）是孕育胎兒的器官，呈前后略扁的倒置梨形，可分為底、體、頸三部。在輸卵管入口平面上方、向上隆凸的部分叫子宮底，下端普細呈圓筒狀叫子宮頸，底和頸之間的部分為子宮體。子宮頸的下部突入陰道內，所以子宮頸又可分為子宮頸陰道和陰道上部。子宮頸陰道部為子宮頸癌的好發部位。子宮頸、體交界處稍細稱為子宮峽。子宮峽在非妊娠不明顯，長約1厘米。在妊娠期峽部逐漸伸長、變薄、形成子宮下段。妊娠末期此部可長達7-11厘米。產科常在此處實施剖腹取胎術，以避開腹膜腔，減少腹膜腔感染和發生其他并發癥的機會。底的外側部與輸卵管連接的部份稱為子宮角。

子宮的內腔狹窄，在子宮體內的稱子宮腔，在子宮頸內的稱為子宮頸管。子宮腔前后扁窄，呈倒置三角形，底在上，兩側角接輸卵管子宮口，下角經子宮內口與子宮頸管相續。子宮頸管呈梭形，下口為子宮口，通陰道。子宮口在未產婦為圓形，經產婦呈橫裂狀，分為前唇和后唇。

子宮體腔的粘膜受性激素的影響發生周期性的增生和脫落，但子宮頸管處的粘膜無此變化。子宮肌層甚厚。除子宮頸的前面和陰道部外，子宮各部均有腹膜遮蓋，故屬腹膜間位器官。

②位置和毗鄰：子宮位于小骨盆腔中部，前鄰膀胱，后隔直腸子宮陷凹與直腸相鄰.正常子宮呈前傾前屈位.前傾是指陰道縱軸與子宮主軸相交形成向前開放的直角,前屈為子宮頸與子宮體縱軸相交形成向前開放的角度(約130°)。子宮的前傾、前屈受體位、鄰近器官的充盈程度以及支持韌帶的緊張度等因素的影響。

③固定子宮的結構子宮能保持正常位置主要依靠盆底軟組織的承托，此外子宮韌帶也起重要的固定作用（圖9-15）。重要的子宮韌帶有：

子宮闊韌帶broad ligament of uterus子宮前、后面有腹膜自子宮側緣向兩側延伸，形成雙層腹膜皺襞，即為闊韌帶。闊韌帶向外側達到盆側壁，移行為盆壁的腹膜壁層。上緣游離，內有輸卵輸卵管，外側端移行于巢懸韌帶。子宮闊韌帶可分為三部分（圖16）；卵巢系膜mesovarium介于闊韌帶后葉與卵巢前緣之間，內有卵巢血管、神經等通過；輸卵管系膜mesosalpinx位于卵巢系膜根和輸卵管之間。內有輸卵管的血管、神經；其余均為子宮系膜mesometrium，內有子宮血管、子宮圓韌帶通過。子宮闊韌帶有限制子宮向側方移動的作用。

圖14 女性內生殖器（前面）

子宮圓韌帶cardinlligmernt of uters 為平滑肌和結締組織構成（圖13），起自子宮角前下部，行徑子宮闊韌帶和腹股溝管，止于大陰唇皮下，為胚胎時期卵巢引帶的遺跡。主要作用是維持子宮的前傾位。

骶子宮韌帶（圖15）為腹膜外的結締組織和平滑肌纖維構成，起于子宮頸，向后繞直腸外側附著于骶骨。此韌帶可防止子宮向前移位和維持子宮的前屈位。腹膜壁層復蓋在該韌帶表面形成腹膜皺襞，稱為直腸子宮襞retouterine fold。

子宮主韌帶cardinal ligament of uterus（圖15）又稱為子宮（頸）橫韌帶或子宮旁組織paarametrium，位于子宮闊韌帶底部，由子宮頸陰道上部兩側向外后方連于骨盆側壁，內含少量平滑肌纖維，輸尿管和子宮的血管也行于其中。該韌帶對子宮頸位置的固定有重要作用，使子宮不向下脫垂。

圖15 子宮的韌帶及盆稻筋膜意旬隙（盆部水平切面模式圖）

圖16 子宮闊韌帶矢狀斷面

圖17 子宮動脈與輸尿管的關系

（四）陰道vagina(圖1、14、17)

為位于膀胱、尿道和直腸之間的肌性管道，全長8-10厘米。其前、后壁相互貼近，向上接子宮頸，下端以陰道口開以于會陰部的陰道前庭。處女的陰道口圍以粘膜襞稱為處女膜hymen。處女膜呈環狀、半月狀或傘狀等。由于子宮頸陰道部突入陰道內，因而子宮頸與陰道壁之間形成環狀態的間 隙稱為陰道穹fornix of vagina。陰道穹可分為前穹、后穹和左、右側穹，以后穹為最深，直接與直腸子宮陷凹貼,因而可做為婦科盆內手術的入路之一,也可經后穹進行直腸子宮陷凹穿刺。

4.盆內消化器官

(一)乙狀結腸的盆部見第八章腹部.

(二)直腸rectum 和肛管anal canal

①形態和結構直腸和肛管(圖18)為消化道的終末段。直腸在第三骶椎水平續于乙狀結腸，在穿盆膈處移行為肛管，肛管的下端開口于肛門。直腸全長約11厘米,肛管長約4厘米。直腸位于盆腔后部,肛管則位于會陰部的肛區內。直腸和肛管的行程在矢狀面上有二個彎曲:骶曲和會陰曲.骶曲sacral flexure與骶骨盆面的曲度一致,凸彎向后；會陰曲perineal flexure 在尾骨尖處,凸彎向前。另外在冠狀面上，直腸還有三個向側方的彎曲，但不甚恒定。一般中間較大的一個彎曲凸向左側，上、下兩個突向右側。在插直腸鏡或乙狀結腸鏡時應注意這些彎曲，以免損傷腸壁。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸壺腹，腔內常明3個由環形肌和粘膜形成的半月形皺襞，稱為直腸橫壁，上直腸橫襞位于乙狀結腸與直腸移行部的左側壁上，距肛門約13厘米；中直腸橫襞最大且較恒定，在壺腹上份的前右側壁上，距肛門約11厘米，可做為直腸鏡檢的定位標志；下直腸橫襞位置不恒定，多位于直腸左后壁，約距肛門8厘米。

肛管上部粘膜有8-10條縱襞稱為肛柱anal columns。相鄰肛柱下?有半月狀態的皺襞相連稱為肛瓣anal vaves。在肛柱和肛瓣之間的間隙為肛竇anal sinuses。竇口向上。竇底或肛瓣上有肛腺的開口。竇內常有糞渣存積，易感染形成肛竇炎，甚至發展成膿腫，是肛瘺形成的原因之一。所有的肛瓣互相連接形成鋸齒狀的環形線，稱為齒狀線或肛皮線。齒狀線下方約有1厘米寬、表面平滑的環狀帶稱為肛梳（痔環）。肛梳下方有一淺溝稱為白線或Hilton氏線，為肛門內括約肌與肛門外括約肌皮下部的分界處，線下1厘米左右即為肛門anus。

直腸和肛管的肌層為平滑肌，其中環形肌在肛管下端增厚形成肛門內括約肌sphincter ani internus。在肛門內括約肌的外下方還有橫紋肌組成的肛門括約肌（見本章第二節）。

②位置和毗鄰（圖9-5）：直腸的上1/3有腹膜復蓋在其前面和兩側面，屬腹膜間位；中1/3僅前方有腹膜復蓋故屬腹膜外位；下1/3全無腹膜復蓋。男性直腸前壁下部和中部與前列腺、輸尿精管壺腹和精囊腺相鄰，上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底相鄰；女性直腸前壁下部與陰道相鄰,上部隔直腸子宮陷凹與陰道上段和子宮頸相鄰。直腸后方有骶前筋膜、骶靜脈叢、骶骨和尾骨。

③直腸和肛管的血管、淋巴回流和神經（圖19）。

直腸上部的動脈來自腸夭膜下動脈的直腸上動脈。該動 脈經 乙狀結腸系膜根入盆腔，到第3骶椎高度分為左、右二支，分別行于直腸兩側壁并發支供給直腸壁各層。直腸下部接受來自髂內動脈的直腸下動脈的分支。肛管由陰部內動脈發出的肛動脈供應。

圖18 直腸內景

圖19 齒狀線上下的神經、血管配布

直腸和肛管的靜脈首先在粘膜下層和外膜分別形成直腸內靜脈叢和直腸外靜脈叢，二者之間有豐富的吻合。齒狀線以上腸管的靜脈叢經直腸上靜脈和直腸下靜脈分別回流到腸系膜下靜脈和髂內靜脈。齒狀線以下肛管的靜脈叢經肛靜脈至陰部內靜脈最后匯入髂內靜脈 。直腸內靜脈叢由于缺乏周圍組織支持易發生靜脈曲張形成痔，在齒狀線以上者稱為內痔，以下者稱為外痔 。

直腸上部的淋巴管首先注入直腸旁淋巴結，然后入腸系膜下淋巴結。直腸下部以及齒狀線以上肛管的淋巴管隨直腸下動脈入髂內淋巴和骶淋巴結。齒狀線以下肛管的淋巴管注入腹股溝淺淋巴結。

齒狀線以上的腸道接受來自盆叢的交感和副交感神經支配，傳入纖維屬內臟傳入纖維經腹下叢或盆內臟神經入中樞，對痛刺激不敏感。齒狀線以下的肛管接受陰部神經的分支肛神經支配，屬軀體神經，對痛刺激敏感，定位確切。所以內痔一般不太疼痛而外痔有明?的疼痛。

總之，齒狀線具有重要的解剖學和臨床意義：①齒狀線是粘膜和皮膚的移行處，所以在齒狀線以上的惡性腫瘤多數為腺癌，以下為鱗狀上皮癌。②齒狀線為血管、神經分布和淋巴回流的分界線。

[盆部的解剖步驟與方法]

1．將盆腔內的乙狀結腸與小腸推向腹腔，充分顯露盆腹膜腔，觀察盆內器官的排列關系，前為膀胱，后為直腸。兩者之間在女性有子宮，注意觀察子宮的位置是否正常。子宮底兩側為輸卵管和卵巢。在男性有精囊腺、前列腺等，但由于其位置較深，留待以后觀察。

2．用手指沿腹前壁和盆側壁分別向盆內作自前向后或左右方向的滑動，了解腹膜盆內移行情況。在男性觀察直腸膀胱陷凹，在女性觀察膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。觀察子宮闊韌帶各部和卵巢懸韌帶。注意觀察盆內各器官和腹膜的關系。

3．剝離盆腹膜從盆側壁向盆內細心剝離腹膜至盆腔臟器，注意保持腹膜的完整性以便復原。

4．探查恥骨后隙 用手指或鑷子伸入膀胱與恥骨聯合之間的恥骨后隙。此間隙內有大量疏松結締組織，向上與腹部腹膜外組織相延續。間隙的底為恥骨前列腺韌帶(女性為恥骨膀胱韌帶)，兩側為膀胱側韌帶。

5．分離并追蹤輸尿管和輸精管在男性標本，從盆后外側壁清理出輸尿管，在腹環處找到輸精管，分別向盆內追蹤至膀胱底，觀察左、右輸尿管在骨盆入口緣左側越過髂總動脈，右側越過髂外動脈始段后入盆腔，繼而在盆側壁越過閉孔血管和神經，最后在膀胱外側角處經輸精管前下方到達膀胱底。輸精管在精囊腺內側膨大形成輸精管壺腹。在女性標本，用上述方法清理輸尿管和子宮園韌帶。可見輸尿管在盆側壁跨越髂血管、閉孔血管后進入闊韌帶底部，在子宮頸外側約2厘米處經子宮動脈后下方到達膀胱底。

6．分離直腸上動脈在乙狀結腸系膜根部找出直腸上動脈，它是腸系膜下動脈的終支。向遠端追蹤其至直腸。

7．探查直腸后隙用手指或鑷子插入直腸后方，即可發現填以疏松結締組織的直腸后隙，其底即為盆膈。直腸兩側為直腸外側韌帶。

8．清理上腹下叢和腰交感干找出腹主動脈及其表面的腹主動脈叢，可見該叢向下延至腹主動脈末端，在兩髂總動脈之間入盆腔，延續為上腹下叢。上腹下叢再分為兩組，分別沿左、右髂內動脈的臟支分布到盆內臟器。清理上腹下叢周圍的脂肪結締組織，找出該叢深面較細的骶中動脈，但可不必細追它的起止點。

在腹后壁腰大肌的內側找出腰交感干，并追蹤向下，可見其經髂總動脈、靜脈的深面下行進入盆內，沿骶骨前方下行。

9．分離髂血管及淋巴結將盆后壁腹膜拉開，將已操作過的髂總動、靜脈向下追蹤至骶髂關節處，清理出它們的分支髂內、外動、靜脈。注意勿傷及跨過它們的結構，并觀察沿這些血管分布的髂總淋巴結及髂內、外淋巴結。

10．解剖女性生殖器，一側不剝離腹膜，保留完整的女性生殖器和腹膜的關系，另一側將腹膜剝除。依次觀察卵巢的形態、位置和毗鄰；輸卵管的分部，各部的形態；子宮的形態及其周圍的韌帶。搞清闊韌帶與卵巢系膜、輸卵管系膜的關系，子宮圓韌帶、子宮主韌帶、子宮骶韌帶的位置，行向及其在維持子宮位置中的作用。

如該標本較好，可將女性生殖器全套摘除制成標本。在制作標本時可剖開子宮及陰道壁，觀察子宮內膜及陰道粘膜。在已制成的標本上觀察子宮腔的分部，子宮體腔和子宮頸管，宮口前、后唇及棕櫚襞，子宮頸陰道部突入陰道的情況，陰道的前、后、側穹。

11．鋸斷尸體在第3、4腰椎間盤的高度將尸體橫斷，再將骨盆沿正中矢狀面縱分為左右兩半。

12．觀察正中矢狀斷標本①復習盆腔腹膜被覆臟器的情況及形成的陷凹。②觀察膀胱粘膜，膀胱三角的位置、構成、輸尿管間襞。③前列腺的位置、毗鄰。④精囊、輸精管壺腹和膀胱底的位置關系。⑤女性標本觀察子宮頸的陰道的關系及陰道后穹。

13．清理髂內動脈的分支，必要時可除去髂內靜脈及其屬支以利操作。在盆后壁找出經腰骶干與第Ⅰ骶神經之間出盆的臀上動脈和經第1、第2（或第2與第3）骶神經間出盆腔的臀下動脈與陰部內動脈。在盆側壁找出閉孔動脈及其上方的閉孔神經和下方的閉孔靜脈，追蹤至閉膜管，觀察是否有變異的異常閉孔動脈存在，如有，注意它的來源及其與股環的關系。試辨認膀胱上、下動脈和直腸下動脈。它們的起始部位不太恒定，可根據其分布范圍確定之。在女性盆腔，在子宮頸兩側找到與輸尿管交叉的子宮動脈，并向近端追蹤子宮動脈的起源。

14．觀察骶前靜脈叢及位于器官周圍的靜脈叢，即膀胱靜脈叢、直腸靜脈和女性的子宮和陰道靜脈叢。它們之間并無界線。

15．解剖骶叢 清理在盆后外側壁的骶神經前支和腰骶干，觀察骶叢的位置和組成，逐一追蹤各主要分支（臀上神經、臀下神經、坐骨神經、股后皮神經和陰部神經）至出盆腔處。

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