腹部：腹腔消化器官和脾

佚名 ?

?

?

一、食管腹部

食管腹部abdominal part of esophagus 甚短，約1-2厘米，在通過食管裂孔處構成第三狹窄（距中切牙約40厘米）。下端與胃賁門相續，其左、右緣分別與胃大、小彎相續，左緣與胃底向左上方的膨隆間的夾角叫做賁門切跡。食管前、后面有迷走神經前、后干走行。

食管腹部由胃左動脈及膈下動脈的分支供給，靜脈回流經胃靜脈入于門靜脈。食管腹部的淋巴回流至胃左淋巴結。

二、胃

胃stomach 是消化管的膨大部分，能分泌胃液和內分泌素，具有收納、攪拌和進行初步消化的功能。

1．形態和分部（圖1）

胃的形態、位置隨體型和充盈程度而異，中等充盈的胃呈扁平的曲頸囊狀，可分前后兩壁、上下兩緣和出入兩門。胃前壁朝向前上方，對向腹膜腔。胃后壁朝向后下方，對向網膜囊，是網膜囊前壁的一部分。兩壁移行處的上緣叫做胃小彎lesser curvature呈凹向右上方的弧形。下緣較長叫胃大彎greater curvature，長度約為小彎的4－5倍，為凸向左下方的弧形。胃小彎有肝胃韌帶附著，位置較為恒定，小彎的最低點有明顯向右的轉折角，叫做角切跡angular incisure。胃的近側端與食管相續，叫做賁門cardia。遠側端與十二腸上部連接，叫做幽門pylorus。幽門與十二指腸相接處表面有一淺溝，內有幽門前靜脈通過，是手術中判斷幽門和十二指腸分界的標志。

胃分為底、體、幽門三部。胃底fundus of stomach為賁門平面以上向左上方膨出的部分。又稱胃彎，一般為氣體所充滿。小兒此部尚未發育，故胃呈管狀。胃體body of stomach為介于胃底和角切跡之間的部分，從角切跡向遠側稱為幽門部pyloric part ,臨床上稱為胃竇。幽門部又被大彎一個不明顯的淺溝（中間溝）分為左側的幽門竇和右側的幽門管。幽門部和胃小彎是潰瘍的好發部位。

圖1 胃的形態、分部和粘膜

2．位置和毗鄰

中等充盈的胃大部分位于左季肋區，小部分位于腹上區。賁門和幽門的位置較固定。賁門位于第11胸椎左側，距正中線約2.5厘米處。幽門在第一腰椎右側，距正中線2厘米處。胃大彎的位置隨胃充盈的情況而異，其下緣最低點可降至臍或臍以下平面。

胃前壁右側部為肝左葉下面所遮蓋。胃底部緊鄰膈和脾。前壁左下方在劍突下方左、右肋弓之間下直接與腹前壁接觸，是胃的觸診部位。胃后壁隔網膜囊與眾多器官相鄰接，由下向上依次是橫結腸、胰、左腎和腎上腺、脾等。這些器官構成胃床。

3．胃壁的構造（圖1、2）

胃壁由粘膜、粘膜下組織、肌膜和漿膜等4層構成。胃粘膜在胃空虛時形成許多皺襞，近小彎部有4－5條較為恒定的縱皺襞，食糜可經皺襞間的縱溝流向十二指腸，這些縱溝稱為胃道。胃粘膜表面有許多小溝，縱橫交錯，將粘膜分隔為直徑1－6毫米大小不等的小區，叫做胃區gastric areas。每一胃區用放大鏡觀察時可見許多小凹，叫做胃小凹gastric pits小凹底部有數個胃腺的開口。胃粘膜層有許多胃腺，有分泌消化酶、鹽酸和激素的作用。在胃與十二指腸交界處胃粘膜覆于幽門括約肌的表面，形成環形的粘膜皺襞，叫幽門瓣pyloric valve。胃粘膜下組織發達，在胃充盈和蠕動時起緩沖作用，便于胃粘膜 的延伸和變位。肌膜較厚，由內斜、中環、外縱三層平滑肌交織組成。縱行肌僅分布于大、小彎處。中環形肌層發達，布于全胃，在幽門處明顯增厚，形成幽門括約肌sphincter of pylorus，可控制胃內容不致過快地排入十二指腸和防止 內容的逆流。賁門處無明顯的括約肌。內斜肌層薄弱不完整，自賁門左側向胃前、后壁放散。漿膜為腹膜臟層。

圖82 胃的肌層

4．胃的血管

胃的動脈（圖3）均為腹腔干的分支（已述于第三節），在胃的大、小彎形成2個動脈弓。在胃小彎的小網膜內由胃左和胃右動脈吻合構成，在胃大彎的胃結腸韌帶內由胃網膜左、右動脈吻合構成。胃底部由胃短動脈供給。上述各動脈發出的胃支穿肌層入于粘膜下組織，吻合成豐富的血管網。故胃切除術結扎血管時殘余胃的血液供給一般不受影響。

圖3 胃的動脈

行胃部分切除術時常以動脈的胃支做為標志，在胃大彎由于胃短動脈向右上方斜行，而胃網膜左動脈發出的胃支則行向右下方，二者間形成少血管區，常為大彎側的定點。如從胃小彎胃左動脈的第一、二胃支之間至大彎上述定點行胃大部切除，則可切除全胃的3／4，而若從小彎胃左動脈第三、四胃支之間至大彎定點切除胃，則切除范圍相當于1／2。

圖4 胃的靜脈

胃壁的靜脈（圖4）匯成胃左、右靜脈，胃網膜左、右靜脈和胃短靜脈，與同名動脈伴行。前二者直接匯入門靜脈，后三者分別經腸系膜上靜脈和脾靜脈間接匯入門靜脈。其中胃左靜脈在賁門處接受食管靜脈支的匯入，該支與奇靜脈的食管支都起源于食管下段粘膜下層的食管靜脈叢，因此是門、上腔靜脈間重要的側副循環徑路。

5．胃的淋巴管和淋巴結

胃的淋巴管豐富。各層內的毛細淋巴管網直接或互相吻合后匯入附近的淋巴結群。由于相互間的吻合密切，因而胃髓某一部位的癌癥可累及各局部淋巴結群。胃的淋巴引流及淋巴結分群大體與血管走行相一致（圖5）。

圖5 胃的淋巴引流

（一）胃左、右淋巴結left and right gastric lymph nodes 位于小網膜內，沿胃小彎排列于胃左、右動脈和賁門周圍，由納小彎胃體、胃底右側部、賁門和食管腹段的淋巴管。其輸出管注入腹腔淋巴結。

（二）胃網膜左、右淋巴結left and right gastroomental lymph nodes位于胃結腸韌帶內，沿胃網膜左、右動脈排列，接納胃體大彎側的淋巴管，其輸出管匯入幽門淋巴結或腹腔淋巴結。

（三）幽門淋巴結pyloric lymph nodes位于十指腸上部上方胃右動脈起始部的周圍，十二指腸上部與降部的夾角以及胃十二指腸動脈的分叉處。可分為幽門上、下、后三組。收集胃幽門部、十二指腸上部和胰頭的淋巴管，其輸出管匯入腹腔淋巴結。

（四）脾淋巴結splenic lymph nodes位于脾門處，胃底的大部及胃體大彎側的上1／3部的淋巴管匯入，其輸出管匯入腹腔淋巴結。

胃的淋巴管與鄰近器官如食管、十二指腸、肝、胰和橫結腸等的淋巴管存在著廣泛的吻合，因此胃癌易向這些器官轉移，此外也可通過胸導管或沿食管淋巴管轉移到左鎖骨上淋巴結。

6．胃的神經（圖6）

圖6 胃的神經

胃的運動神經為交感和副交感神經。交感神經來自脊髓第6－9胸節，經內臟大神經至腹腔神經節，由節細胞發出的節后纖維經腹腔叢隨血管分支布于胃壁（血管壁、平滑肌、腺體）。其作用使胃蠕動減慢，胃液分泌減少，括約肌緊張，血管舒張，副交感神經纖維來自左、右迷走神經，在第4 胸椎水平以下，在食管壁形成食管叢，然后又重新組合成前干（以左迷走神經纖維為主）和后干（以右迷走神經纖維為主）經食管裂孔隨食管進入腹腔。前干行于食管腹段的右前方，位于漿膜和肌膜間，在賁門附近分為胃前支和肝支。肝支經小網膜右行參加肝叢的構成。胃前支伴胃左動脈沿胃小彎走行，沿途分出5－6個小支與胃左動脈的胃支相伴到胃前壁，在角切跡附近以鴉爪形的分支分布于幽門竇和幽門管的前壁。后干行于食管的右后方，在賁門附近分為胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左動脈干右行，參加腹腔叢的構成。胃后支在胃前支深面沿胃小彎走行，沿途發出小支至胃后壁，在角切跡附近以鴉爪支分布于幽門竇和幽門管的后壁。副交感神經使胃蠕動加強，胃腺分泌增加，括約肌開放。

交感神經與副交感神經在肌層間和粘膜下層分別形成肌間神經叢（Auerbach’s神經叢）和粘膜下神經濟管理（Meissner’s神經叢），副交感神經在此二叢的神經內換神經元后，發出的節后纖維與交感神經節后纖維共同支配平滑肌、腺體等效應器官。臨床上胃、十二指腸潰瘍時采用選擇性迷走神經切斷術，即式斷迷走神經的胃前、后支，保留肝支和腹腔支，以減少胃的分泌和蠕動，但術后出現胃排空障礙。近年來有人主張行高選擇性迷走神經切斷術， 即僅切斷胃前、后支向胃體發出的小支，而保留分布于幽門部的鴉爪支，使術后胃仍具有良好的排空工能。

胃的感覺神經伴隨交感、副交感神經走行。一般認為傳遞痛、溫覺纖維伴交感神經進入脊髓第6－9胸節，而傳遞其它感覺如饑餓、膨滿、惡心等的感覺纖維伴隨迷走神經進入延髓。

三、十二指腸

十二指腸duodenum是小腸的起部，長約20－25厘米（相當于十二個橫指）。上端續于幽門，下端終于十二指腸空腸曲。全形呈C字形包繞著胰頭。除始末兩端外絕大部分為腹膜后位，在平第一腰椎與第三腰椎之間緊于腹后壁。可分為上部、降部、水平部和升部等四部（圖7）

圖7 膽道、十二指腸和胰

1．十二指腸各部

十二指腸上部自幽門向右并稍向上后行，達膽囊頸部長約5厘米。在與幽門相擋的起始段，除后面外其余均有腹膜被覆。而遠側段僅前方有腹膜遮蓋。

降部長約7厘米，在膽囊頸下方（十二指腸上曲）續于上部，于第1－3腰椎右側下行，至第3腰椎下緣轉向左，移行于十二指腸水平部。

水平部長約10－12厘米，橫行向在, 橫過右輸尿管、下腔靜脈和第三腰椎體的前方，至腹主動脈前面移行于升部。

升部僅長2－3厘米，起始后沿脊柱左側上升至第二腰椎左緣，急轉向前下形成十二指腸空腸曲duodenojejunal flexure續于空腸。該曲借十二指腸懸肌固定于腹后壁。十二指腸懸肌suspensory muscle of duodenum 由平滑肌、橫紋肌和結締組織共同構成，上起于右膈腳，下附于十二指腸空腸曲的后面。此韌帶表面有腹膜被覆形成皺襞，叫做十二腸懸韌帶（Treitz韌帶），是手術中確定空腸起點的重要標志。

2．十二指腸的毗鄰

上部的上緣有肝十二指腸韌帶系于肝門，前上方與肝方葉、膽囊頸相靠近；下方與胰頭相貼；前方為膽囊，故 膽囊炎 時常與十二腸上部粘連；后方有膽總管、門靜脈、胃十二指腸動 脈經 過，與下腔靜脈間僅隔以薄層的結締組織。

降部前方鄰肝和橫結腸，橫摜腸系膜附著于其中部；后方與右腎、下腔靜脈相鄰，外側緣鄰近結腸右曲，內側緣與胰頭、膽總管鄰擋，膽總管和胰腺管斜穿腸壁匯合后開口于后內壁。

水平部后面有下腔靜脈、腹主動 脈經 過；前面有腸系膜上動、靜脈跨過；上方貼胰；下方鄰空腸。

升部前面鄰小腸袢；后面與左交感干和左腰大肌相鄰；右側為腸系膜上動、靜脈和胰頭；左側有左腎及左輸尿管，上方靠近胰體。

3．十二指腸的結構特點

十二指腸壁具有消化管典型的四層結構。上部的起始端（約2厘米）腸粘膜較平坦，故管壁薄、管腔大稱為十二指腸前庭。在鋇餐X線透視時上部的第一環皺襞與幽門瓣間形成底向幽門的三角形陰影，叫做十二指腸球部或冠部，是十二指腸潰瘍的好發部位。十二指腸其余各部管壁較厚，有較密集的皺襞，在降部中段后內側壁有一縱皺襞，叫做十二指腸縱襞，由膽總管和胰管斜穿腸壁所引起，縱襞下端形成十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口處，其上方約2－3百米處有一小乳頭，為副胰管的開口處。

4．十二指腸的血管、淋巴和神經

十二指腸的脈主要來自胰十二指腸上前、上后和下動脈所形成的胰十二指腸前、后動脈弓，此外還由胃十二指腸動脈發出的十二指腸上動脈、后動脈供給。

靜脈匯入于胰十二指腸上前和上后靜脈，前者經胃網膜右 脈，注入腸系膜上靜脈，后者則于膽總管左側直接匯入門靜脈，故于此處手術暴露膽總時，應予注意。

十二腸的淋巴回流至胰十二指腸前、后淋巴結。其輸出管匯入幽門下淋巴結。

神經主要來源于腸系膜上叢、肝叢和腹腔叢。

四、肝臟

1． 肝臟的形態、位置和毗鄰（圖8、9、10）

圖8 肝的膈面

圖9 肝的臟面

圖10 肝的后面

肝臟hepar是人體最大的腺器官，呈紅褐色，質地柔而脆，呈楔形，分為上、下兩面，前、后、左、右四緣。

肝上面隆凸，與膈穹相對，叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚，左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間有一無腹膜被覆的三角區，叫做肝裸區bare earea of liver,借結締組織與膈相連。肝下面凹陷，與腹腔臟器接觸，叫做臟面。生有H形溝，左縱溝較窄，其前半部有肝圓韌帶，是臍靜脈閉鎖后形成的索條；后半部有靜脈韌帶，由靜脈導管萎縮形成。右縱溝較寬，其前半部為膽囊窩，容納膽囊；后半部為腔靜脈窩，下腔靜脈從此穿過，肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈，故稱不第二肝門。橫溝有肝管、淋巴管、神經、門靜脈及肝動脈的分支出入，叫做肝門porta hepatis或第一肝門。這些進出肝門的結構，周圍為結締組織所包繞，叫做肝蒂。在行半肝切除術時，常需在此分離、結扎、切斷肝管、肝動脈、門靜脈的相應分支，同時在第二肝門處理相應的肝靜脈。肝下面左縱溝的左側為左葉，右縱溝的右側為右葉，兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和后方的尾葉。肝下緣銳利，生有兩個切跡，右側者為膽囊切跡，左側者為肝圓韌帶切跡。

肝的大部分位于右季肋區，小部分位于腹上區和左季肋區。除腹上區外均被肋骨、肋軟骨所遮 蓋。肝的上界與膈穹基本一致，在右鎖骨中線平第5肋，在前正中線越過胸骨體與劍突交界處，在左鎖骨中線相當于第5肋間隙水平。肝下界右側與右肋弓一致，在右側第8、9肋軟骨結合處低于肋弓，繼而斜向左上經左側第7、8肋軟骨結合處，至左側鎖骨中線第5肋間隙與上緣相交會。

肝的位置隨呼吸和體位的不同而變化，立位和吸氣時下降，臥位和呼氣時回升。在前正中線其下界突出于劍突下2－3厘米，而與腹前壁相接觸，故在此可觸及肝臟下緣。在深吸氣時，肝臟下緣下降，于右肋弓下緣亦可觸及。小兒肝臟相對較大，下界低于肋弓，但正常不超過肋弓下2厘米。

肝的毗鄰：肝右葉上面與右膈肋竇隔膈肌相對。右葉下面中部接近肝門處與十二指腸上曲相鄰，前部與結腸右曲相鄰，后部鄰右腎及腎上腺，方葉下部接幽門；左葉下面與胃前壁相鄰，后上部鄰食管腹部。

2． 肝內管道系統及肝的分葉、分段

肝內管道包括Glisson系統和肝靜脈系統。

（一）Glisson系統由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈，肝筆的各級分支被結締組織所包繞而構成，是肝依據結構分葉、分段的基礎。其中門靜脈將胃腸道吸收的營養物攜帶入肝，供血量約占70％左右。肝固有動脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級膽管是排出膽汁的導管系統。

（1）門靜脈的分支 門脈分為左、右兩支。左支較細長，分布于左半肝，主干沿橫溝左行叫橫部，至左縱溝彎向前上方，移行于臍部。橫部的分支有尾狀葉，1－3支，分布于尾狀葉左側半。臍部的分支有外側支和內側支，外側支多為二支，分別至左外側葉上段和下段；內側支也多為二支，分別至左內側葉的上部和下部。門靜脈右支短而粗，分布于右半肝，沿途發出的分支有：尾狀葉支，1－2支，分布于尾狀葉右半；前支，自右支前上緣發出，分為二支，分布于右前葉上部和下部；后支為右葉的緣支，分為上、下二支，分別至右后葉上段和下段。

（2）肝固有動脈的分支 在肝門處分為肝左脈和肝右動脈入肝。

肝左動脈行向肝門左側，一般先發出尾葉動脈，再分出內側葉動脈和外側葉動脈。外側葉動脈又分為上段支和下段支。

肝右動脈行向肝門右側，先發出尾葉動脈，繼而發出前葉和后葉動脈，后葉動脈又分為上、下段支。

有時可見肝中動脈取代左內側葉動脈分布于左內側葉。存在由胃左動脈起始的肝左副動脈變異時，往往取代左外側葉動脈或取代左外側葉動脈的一個段支。

（3）肝管 肝細胞分泌的膽汁經膽小管流入葉間膽管，經多次匯集每半肝形成一條肝管，即左、右肝管，出肝后再匯成一個肝總管。

（二）肝的分葉、分段( 圖11)

?

圖11 肝葉、肝段橫式圖

肝臟從表面劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉沒有真正反映其內部管道系統的構造特征，因而不適應肝臟外科進行部分肝切除的需要。

通過對肝臟Glisson系統的研究，并以它的分支為基礎對肝臟進行了分葉、分段。但各派學者的劃分法有所不同。命名也有差異，至今尚無統一的意見。下面概要的介紹較為通用的劃分法。

以正中裂為界，將肝劃分為左、右兩半，叫做左、右半肝。正中裂為一斜裂，前起自膽囊窩中點，向后延至下腔囊靜脈左緣。經半肝以左葉間裂為界，劃分為左內側葉和左外側葉，后者又分為上段和下段，左葉間裂為矢狀位，相當于左縱溝。右半肝以右葉間裂為界劃分為右前葉和右后葉，后者又分為上段和下段。右葉間裂后起下腔靜脈右緣，前至肝右下角至膽囊窩中點連線的外、中1／3交界處，為一近水平位與冠狀位之間的斜裂。

尾狀葉恰為正中裂所經過，將之分為左、右兩部。

綜上所述，肝臟分為左、右兩半，五葉，四段如下表。

（三）肝靜脈系統（圖12）

肝靜脈系統包括肝左、中、右靜脈和它們的屬支。此外還有一些肝短動脈。（1）肝左靜脈位于左葉間裂內，收集左外側葉靜脈血，開口于下腔靜脈的左側壁或左前壁，有時與肝中靜脈匯合后注入下腔靜脈。（2）肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內側葉和右前葉的靜脈血，匯入下腔靜脈的左前壁。半肝切除時，為了保護肝中靜脈，常于正中裂的一側（擬切除側）旁開1－1.5厘米處切開肝臟。（3）肝右靜脈主干走于行右葉間裂內，收集右后葉上、下段的血液，開口于下腔靜脈右側壁。（4）肝短靜脈為收集右后葉臟面和尾狀葉的一些小靜脈的總稱，約3－10支，口徑細（0.5-0.8厘米），在肝后面直接匯入下腔靜脈，因此將它們的匯入處稱第三肝門。肝靜脈系統的特點是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實質內管徑不易收縮。在肝手術時需注意予以處理。

圖12 肝靜脈

3．肝臟的淋巴和神經

肝的淋巴管分為淺、深兩組。淺淋巴管位于肝被膜內，位于膈面中間后部的淋巴管經膈肌的腔靜脈孔入胸腔，匯入膈上淋巴及縱隔后淋巴結，左側部者注入胃左淋巴結，右側部者注入主動脈前淋巴結。臟面的淋巴管匯入肝淋巴結。深淋巴管分為升、降二組。升組伴隨肝靜脈走行，經第二肝門、膈肌下腔靜脈裂主入膈上淋巴結。降組伴門靜脈的分支走行，大部分經肝門匯入肝淋巴結，小部分匯入胃左淋巴結或直接進入胸導管。肝淋巴結位于肝門，沿肝固有動脈和膽總管排列，其輸出管注入腹腔淋巴結。由于肝的淋巴多經膈上淋巴結回流，故肝癌常轉移至胸腔。

肝的神經來自腹腔叢和迷走神經前干的肝支，在肝固有動脈和門靜脈周圍形成肝叢，隨血管分支而分布。

五、肝外膽道

肝外膽道由左、右肝管、肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管組成（圖13）

圖13 肝外膽道

1．膽囊和膽囊管

膽囊gall bladder為長茄子狀的囊狀器官，長約8－12厘米，寬3－5厘米，容量約為40余毫升，位于肝臟臟面膽囊窩內，上面借疏松結締組織與肝相連，其余各面均有腹膜包被。膽囊具有儲存和濃縮膽汁的作用，并可調節膽道壓力。

膽囊可分為底、體和頸等三部。底朝前，稍突出于肝前緣，其體表投影相當于右鎖骨中線與右肋弓的交點。底部平滑肌層薄，彈性較小，是膽囊穿孔的好發部位。由于膽囊與肝臟一起呼吸而上下移動，故有時穿孔雖小，也不易粘連愈合。體部含量大量彈力纖維，有較大伸縮性。頸部彎曲且細，其上部膨出，叫哈特曼（Hartman）氏囊。膽囊下面鄰接橫結腸和十二指腸，因而 膽囊炎 時膽囊頸常與十二指腸上部粘連，左鄰胃幽門部，前與腹前壁相貼。

膽囊管cystic duct 長約3－5厘米，在肝十二指腸韌帶內，為膽囊頸向左下方的延續。在近膽囊頸的一端，粘膜內有螺旋形皺襞，叫做Heister氏瓣，而靠膽總管的一端粘膜平滑。Heister瓣使膽囊管不致過度膨大或縮小，有利于膽汁的的排出。但當膽道炎癥時此瓣發生水腫或有結石嵌頓時，則可導致膽囊積液。膽囊管通常與肝總管以銳角相交，合成膽總管。

膽囊動脈常在膽囊三角起自肝右動脈。膽囊靜脈多匯入門靜脈主干或右支。

2．肝管、肝總管和膽總管

左、右半肝的膽汁導管各匯成一條肝管，左肝管left hepatic duct位置較，橫行于肝門橫溝中，細而較長（長2.5―4.0厘米），以近于直角匯入肝總管。在肝管結石時雖易于觸及，但因與肝總管之間的匯角小，不易自行排石且切開膽總管取石時難度也較大。右肝管right hepatic duct位置深，較粗且短（僅2－3厘米），與肝總管的匯角為150°左右，因而有利于膽汗引流和自行排石。臨床上所見肝管結石以左側較多。

肝總管common hepatic duct 長約3厘米，直徑0.4-0.6厘米，其前方有肝右動脈，有時有膽囊動 脈經 過，末端與膽囊管匯成膽總管。

膽總管common bile duct一般長約7－8厘米，直徑0.6―0.8厘米。由于管壁富于彈性纖維，故結石或蛔蟲阻塞時可擴張到相當程度。膽總管依其行程可分為四段。第一段為十二指腸上段，行于小網膜游離緣內；第二段位于十二指腸上部后面，叫十二指腸后段，居于門靜脈右側，下腔靜脈前方；第三段為胰腺段，起初行于胰腺表面，繼而表面覆以胰腺被膜或薄層腺組織，故胰頭癌時可壓迫膽總管而致梗阻性黃疸；第四段為十二指腸壁內段，僅1.5-2.0厘米長，在穿腸壁時與胰管匯合，匯合后略膨大叫肝胰壺腹或Vater壺腹。壺腹周圍及附近有括約肌向腸腔內突出，使十二指腸后內壁粘膜隆起形成十二指腸乳頭。乳頭上有膽總管的開呂。肝胰壺腹括約肌又稱Oddi括約肌，包括膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌三部分，具有控制和調節膽汁和胰液排放的作用。

六、胰腺

1．胰腺的形態、位置和毗鄰

胰腺pancreas是橫臥于腹后壁的蠶形腺體，右側為頭部，恰嵌于十二指腸腸襻內，中間為體部，橫過第1－2腰椎的前方，左端為狹細的尾部，靠近脾門。全長約12－15厘米，寬3－4厘米，厚1.5-2.5厘米。除頭部外其余部分橫斷面呈三角形。胰腺前面為腹后壁腹膜遮蓋，隔網膜囊與胃后壁對，前面下部有橫結腸系膜附著。后面為下腔脈、腹主動脈、腹空神經叢以及胸導管的起始部一乳糜池等結構。脾靜脈行于胰腺的后方，脾動脈行于胰腺的上緣。

2．胰的分部

胰腺分為頭、頸、體、尾四部。四部間無明顯分界。頭和頸部位于脊柱正中線右側，體、尾部則位于左側，從十二指腸上曲向腸系膜上血管劃分一斜線，做為頭與頸的分界。胰尾伸入脾腎韌帶中，故各面均被腹膜包被。

胰頭上、右、下三面均被十二指腸所環繞，有時十二指腸降部內側也部分地胰腺組織所覆。胰頭癌時可壓迫十二指腸引起梗阻。X線檢查時可見十二指腸窗開大或變形。胰頭的下方有一鉤形突出部叫做鉤突。胰頭前面被橫結腸系膜根橫過，后面有膽總管，并借疏松結締組織與下腔靜脈、右腎靜脈等相連。

胰頸位于幽門和十二指腸球部的后下方，上寬下窄，上方有膽總管，后面有一溝，溝內有腸系膜上靜 脈經 過，不久即與脾靜脈匯合成門靜脈主干。在匯入前腸系膜上靜脈還接受胰十二指腸下靜脈以及來自胰頭和鉤突的小靜脈支。

胰體較長，橫過第一腰椎前方至左季肋區。前面為網膜囊后壁的腹膜遮蓋，隔網膜囊與胃后壁相對。后面有下腔靜脈、腹主動脈，還有腹腔淋巴結和腹腔叢。脾靜脈在胰后面從左向右橫行，并接受腸系膜下靜脈的匯入。胰體上級有脾動脈左行。

胰尾位于脾腎韌帶內，尾端直抵脾門，下方與結腸左曲相鄰，后面有左腎、左腎上腺，脾動、靜脈從胰上緣和后面轉至前面，與胰尾并行至脾門。

3．胰管

胰管pancreatic duct位于胰實質內。主胰管起自胰尾，橫貫胰的全長，沿途收納許多小支，其位置略偏后（約在中后1／3交界處），在胰頭斜向右下方膽總管匯成壺腹，開口于十二指腸（大）乳頭。副胰管短而細，位于胰上部，主要引流胰頭上部分泌的胰液，左端連于主胰管，平行向右。開口于十二指腸小乳頭。

4．胰的血管、淋巴和神經

胰腺的血液供給來自胰十二指腸上前、上后動脈、胰十二指腸下動脈及脾動脈的分支??胰背動脈、胰大動脈和胰支，在胰腺表面或實質內吻合成網。

胰腺的靜脈回流 胰頭和頸部的靜 脈經 胰十二指腸上、下靜脈匯入腸系膜上靜脈。胰體、尾部的靜脈匯入脾靜脈。

胰腺的淋巴注入十二指腸降部與胰頭之間的十二指腸前、后淋巴結和脾淋巴結。它們的輸出管匯入腹腔淋巴結。

胰腺的神經來自腹腔叢、肝叢、脾叢及腸系膜上叢的分支，在胰腺形成前、后神經叢。腹腔叢位于胰的后上方，故當胰腺炎或癌腫時可刺激或壓迫該神經叢而引發背部的劇痛。

七、脾

脾spleen屬于循環系統的淋巴器官，色紅褐 ，質軟而脆，受暴力沖擊時易破裂。脾被腹膜包被，屬內位器官。脾能產生淋巴細胞，具有破壞 衰老 的紅細胞，吞噬微生物和異物的功能，在胚胎時期還是造血器官之一。它的主要機能是參與機體的免疫反應。

1．脾的形態、位置和毗鄰（圖14）

圖14 脾（臟面）

脾形似蠶豆，位于左季肋區，為左肋弓所遮覆，斜臥于第9-11肋的內面，長軸與左側第10肋一致重約150-250克。脾有上、下兩極，前、后兩緣和膈、臟兩面。

膈面向外上方凸隆與膈相貼。臟面朝向內下方凹陷，近中央處明顯凹入，叫做脾門，有脾血管、淋巴管和神經出入，為腹膜所包被，叫做脾蒂。脾下方鄰胰尾和橫結腸左曲，右前方與胃底部相鄰，后下方為左腎和腎上腺。脾前緣有1-3個切跡，脾腫大時該切跡可明顯觸及，是鑒別脾與其它腫物的標志。脾的下極為膈結腸韌帶承托。

2．脾的血管、神經和淋巴回流

脾動脈起自腹腔干，粗而迂曲，沿胰上緣左行，經脾腎韌帶至脾門，發出2-3終支入脾。脾靜脈在脾門處常由3支脾支匯成，管徑粗大，一般較脾動脈粗一倍，行于胰腺后面，至胰頸部與腸系膜上靜脈匯成門靜脈。

脾臟的神經來自脾叢，主要接受腹腔叢的分支，也接受左腎叢等的分支。

脾的淋巴管匯入脾淋巴結，其輸出管注入腹腔淋巴結。

八、空腸和回腸

空腸和回腸又叫系膜小腸，上端起自十二指腸空腸曲，下端在右髂窩續于盲腸，蟠曲形成許多腸襻，全長約6米，上2/5為空腸，下3/5為回腸。

1． 位置和形態

空腸和回腸位于橫結腸下方的由結腸所圍成的框圈內。一般認為空腸位于左腰部和臍部，回腸位于臍部和左髂窩部，還有一小部分伸入小骨盆腔內。

空、回腸均由腸系膜系于腹后壁，腸系膜的附著緣叫系膜緣，是血管神經出入腸壁處。該處與腸系膜之間形成一個三角形間隙，叫做系膜三角。空腸壁厚，腸腔口徑較大，血管較豐富，活體色澤較紅；回腸壁薄，腸腔口徑較細，血管較少，色澤較淺。

2．腸壁的構造特點（圖15）

小腸壁具有管狀器官的四層結構。小腸粘膜和粘膜下組織向腸腔內突出形成許多環形或螺旋形皺襞，叫做環皺襞，空腸者高而密，回腸者則較低且略稀疏。環皺襞上還生有許多絨毛狀小突起，叫做小腸絨毛。環皺襞和絨毛增大了腸粘膜的表面積，以利于小腸的消化和吸收。粘膜內有許多淋巴小結，突向粘膜表面，數個淋巴小結集聚形成孤立淋巴濾泡，約米粒大，分布于全小腸。在回腸末端20-30個淋巴小結聚集形成集合淋巴濾泡，叫做Peyer板，既向腸腔粘膜表面突出，又向粘膜下層侵入，多排列在系膜緣的對側，是腸傷寒的易侵部位。

3． 空、回腸的血管、淋巴管、淋巴結和神經

空、回腸動脈發自腸系膜上動脈，行于腸系膜內，分支構成1-5級動脈弓，最后以直管動脈自系膜緣處進入小腸壁，與腸管縱軸呈垂直方向。腸系膜內豐富的血管弓保證小腸在處于不同位置時的血液供給，使血液能均勻地進入腸壁。但直管動脈間的吻合甚少。尤其是腸系膜緣的對側腸壁血運較差，所以在行小腸部分切除術時除扇形切斷腸系膜外，還應切除稍多的系膜相對緣的腸管，即在原扇形的基礎上加大20°角左右切除小腸，以保證剩余小腸的系膜相對緣的血液供給。

圖15 腸粘膜

空、回腸的靜脈與動脈伴行，最后匯入腸系膜上靜脈。

支配空、回腸的神經纖維來自腹腔神經叢。它們在腸系膜上動脈壁的周圍形成腸系膜上叢，并隨動脈分支分布于腸壁。交感神經抑制腸的蠕動和分泌，副交感神經在肌間或粘膜下神經叢換神經元，節后纖維促進腸蠕動和腺體分泌。腸的感覺纖維分別伴隨交感或副交感纖維將感覺沖動傳至脊髓（T10-11節段）和腦干。

九、盲腸和結腸

大腸包括盲腸、結腸和直腸，全長約1.5米。盲腸在右髂窩處續于回腸，向上移行于結腸，結腸從右、上、左三面環繞小腸袢，分別叫做升結腸、橫結腸和降結腸。在左髂窩降結腸移行于乙狀結腸。乙狀結腸末端于第3骶椎前面續于直腸。

1．盲腸

盲腸cecum位于右髂窩，全部為腹膜被覆，稍可移動。有人盲腸后面無腹膜，直接與腹后壁以結締組織連接。盲腸有兩個口。一個位于內后壁，是回腸通向盲腸的開口，叫做回盲口。回腸的環形肌從此口突入于盲腸腔，表面覆以粘膜，形成上、下各一個半月形皺襞，叫做回盲瓣ileocecal valve，該瓣具有括約肌作用。回腸正向蠕動時瓣口開大，使小腸內容物進入盲腸。當盲腸內壓增高時兩瓣互相貼近，以防止盲腸內容物的逆流。在回盲口下約2厘米處有通向闌尾的闌尾口。

2．闌尾

闌尾vermiform appendix是自盲腸內后壁突出的細長盲管，形如蚯蚓，故又名蚓突。長度不一，平均5-7厘米，直徑約0.5厘米。闌尾末端游離，根部較為恒定，是盲腸三條結腸帶的匯集處，并延續為闌尾縱肌。手術中常以此做為尋找闌尾的標志。

闌尾借三角形系膜與小腸系膜相連。在闌尾系膜游離緣內有闌尾血管、淋巴管和神經走行。闌尾的位置變化較大（圖16），常見的有盆位（41.3%），即闌尾越過骨盆上口入于盆腔，貼附于閉孔內肌表面或靠近盆腔臟器；盲腸或結腸后位（29.4%），闌尾位于盲腸或升結腸后面，尖端向上，可鄰接腰大肌，為腹膜后位，闌尾炎時過度后伸大腿可引起疼痛。此外還有盲腸下位（17.4%），闌尾位于盲腸后面，尖端向右下；回腸前位（7.4%）位于回腸末段前方，尖端指向右上；回腸后位（4.4%）在回腸后方，尖端指向左上方。

圖16 闌尾的常見位置

3．結腸

結腸colon可分為下列4部分。

（一）升結腸ascending colon是盲腸向上的延續，起自右髂窩，經腰方肌和右腎前方至肝右葉下方彎向左行，叫做結腸右曲，移行于橫結腸，全長約15厘米。升結腸后面以結締組織連于腹后壁，活動性小，屬腹膜間位器官。

（二）橫結腸transverse colon自結腸右曲至脾的下方轉向下（結腸左曲）移行于降結腸，長約50厘米。全長均借橫結腸系膜系于腹后壁。其兩端較固定，中部系膜較長，活動度大，呈弧形下垂。一般在臍平面以上，但有時可垂至下腹甚至小骨盆腔。

（三）降結腸descending colon自結腸左曲起始，經左腎外側緣和腰方肌前方下降，至髂嵴處移行于乙狀結腸，長約20厘米，亦屬于腹膜間位器官。

（四）乙狀結腸sigmoid colon位于左髂窩，在髂嵴處續于降結腸，呈S形彎曲，至第三骶椎高度移行于直腸，長40-45厘米，借乙狀結腸系膜系于左髂窩，屬腹膜內位器官，活動度大，其長度和形態個人間差異甚大。有人系膜過長，可導致扭轉。

4．盲腸和結腸壁的特點（圖17）

盲腸和結腸具有消化管的典型結構層次。

粘膜生有半環形的皺襞，叫做結腸半月襞。每個半月襞約占腸管周長的1/3。皺襞上無絨毛。

粘膜及粘膜下組織內有大量的孤立淋巴濾泡。肌膜由內環、外縱兩層平滑肌組成，但外縱層分布不均勻，主要集中于沿腸管縱行的三條帶，叫做結腸帶colic bands。一條位于橫結腸系膜附著緣，叫系膜帶。升、降結腸由于發生過程中系膜消失，故此帶位于腸管外側。一條位于大肉膜附著處，叫做網膜帶。另一條位于二者之間，叫做獨立帶。結腸帶在盲腸、升、橫結腸非常明顯，降、乙狀結腸則逐漸變得不甚清晰。由于結腸帶收縮、使結腸皺縮形成一個個向外突出的囊狀 ，叫做結腸袋。袋與袋之間表面有橫溝隔分，在鋇餐灌腸時可借之區分大、小腸。漿膜層有脂肪組織聚集，形成大小不等的腸脂垂，即由脂肪組織突出物包以漿膜構成。

圖17 橫結腸

5．盲腸、結腸的血管、淋巴管和神經

盲腸、結腸的動脈有來自腸系膜上動脈的回結腸動脈，右結腸動脈和中結腸動脈；來自腸系膜下動脈的左結腸動脈和乙狀結腸動脈。在靠近結腸邊緣處它們的分支互相吻合成動脈弓（邊緣動脈），再從弓發出分支分別行向腸管兩側，每支分成長、短支進入腸管壁。靜脈與同名動脈伴行，分別匯入脈系膜上、下靜脈。

盲腸和結腸的淋巴管可經4群淋巴結引流，即結腸上淋巴結，位于腸脂垂內或附近；結腸旁淋巴結，位于動脈弓與腸壁之間；中間淋巴結，伴于各結腸動脈周圍；主淋巴結，位于腸系膜上、下動脈干根部。右半結腸匯入腸系膜上淋巴結，左半結腸匯入腸系膜下淋巴結。腸系膜上、下淋巴結和腹腔淋巴結的輸出管共同組成腸干。但需注意部分結腸淋巴管經腰淋巴結匯入腰干，于結腸癌手術清掃時需予考慮。

盲腸和結腸的神經支配來自腸系膜上、下神經叢，迷走神經的副交感纖維僅支配結腸左曲以前的腸管；而降結腸和乙狀結腸則由骶髓第2-4節段發出的副交感纖維支配。感覺纖維亦隨交感和副交感纖維走行分別傳入腰髓、腦干和骶髓。

[腹腔器官的解剖步驟與方法]

1．按本章第4節逐一觀察腹腔各器官的形態、位置、毗鄰。

2．胃的解剖方法

沿胃大彎將與胃相聯屬的大網膜和胃脾韌帶及胃網膜左、右動脈向胃的分支剪斷；再沿胃小彎將小網膜及胃左、右動脈的胃支剪斷，注意勿切斷胃左動脈食管支。將12指腸上部靠幽門處做雙重結扎，在兩結扎線之間將12指腸上部剪斷。丙從賁門稍上方切斷食管腹段及迷走神經發出的胃前、后支，將胃取出。

觀察胃的外形及分部后，沿胃大彎縱行剪開胃壁，將胃內容沖洗干凈。觀察胃粘膜的皺襞及大小約1-6毫米走私的胃小區，并用放大鏡觀察胃小區內的胃小窩，胃小窩的底是胃腺的開口處。在幽門處觀察環形的幽門瓣及其構成的基礎-幽門括約肌。在切緣處的斷面上分清胃壁的層次（粘膜、粘膜下層、肌層和漿膜）。

3．肝的解剖方法

在12指腸上部后方切斷門靜脈、肝固有動脈和膽總管。將肝向前上方抬起，同時向后將下腔靜脈從腔靜脈窩中推出，于近肝處切斷肝靜脈，注意勿將下腔靜脈撕裂。在靠近腹前壁及膈下面剪 斷肝鐮狀韌帶及肝圓韌帶。將肝向下方拉，在膈與肝膈面之間切斷肝冠狀韌帶前層及左、右三角韌帶，并剝離肝裸區的結締組織，再切斷肝冠狀韌帶后層（如肝靜脈未切斷，此時則易于切斷）。剝離肝與右腎上腺間的結締組織，將肝取出。

清理肝門諸結構，用鑷子剝離Glisson氏系統，直至各葉的分支（以門靜脈系為主，剝離至右支分為前支后后支，左支分為內側和外側支）。也可在第二肝門剝離肝右、肝中及肝左靜脈，觀察它們的主干行徑與葉間結構的關系。

4．12指腸和胰的解剖方法

在12指腸升部末端找到12指腸懸韌帶（Treitz韌帶），縱行切開腹膜，觀察十二指腸懸肌。切開12指腸降部右緣和水平部下緣的腹膜壁層，將12指腸向左稍翻起，觀察其后毗鄰。

在觀察胰的形態位置時，切斷由胃12指腸動脈發出的胰12指腸上前、上后動脈和由腸系膜上動脈發出的胰12指腸下動脈的前、后支，雙層結扎12指腸空腸曲，從兩條結扎線間切斷腸管，并剝離胰，切斷脾動、靜脈的胰支，將胰和12指腸一并取出。

解開十二指腸的結扎線，將12指腸上部及降部分別沿上壁和右壁剪開，沖洗干凈。將標本翻置（即背面朝上），用剪刀尖和尖鑷分離膽總管，直至其入于12指腸壁。順胰腺長軸于后面中線作一橫切口（勿過深），將切口兩側的腺實質修去，剝離出白色的胰管及匯入它的更細的小管。追蹤胰管至胰頭，可見其向后下方行，直至12指腸降部后內側，與膽總管匯合。在胰頭部還可找到另一較細的導管，其走行方向與胰體部的胰管一致，即副胰管。在12指腸降部中段后內側壁的粘膜有一縱行的12指腸縱襞，即為膽總管和胰管斜穿腸壁所引起。其下端形成大乳頭，乳頭中央的小孔是膽總管和胰管的共同開口。副胰管開口處也有副（小）乳頭。

5．小腸的解剖

自Treitz韌帶向下約15厘米處，用線繩將空腸結扎兩道，10厘米后再用線繩雙層結扎，于兩道結扎線間剪斷空腸，并扇形剪斷腸系膜，取下10厘米長的空腸。去除結扎線，將內容物沖洗干凈。同法在距回盲部約10厘米處取下一段回腸。

將腸管沿腸系膜對側緣剪開，觀察并對比空、回腸的粘膜特征，在切緣處分離腸壁的層次。

6．大腸的解剖

依上法取橫結腸一段（10厘米），沖洗干凈后，縱行剖開，觀察其粘膜特征。并對比大腸與小腸的不同。

?

?