椎板切除病灶清除減壓術

⑴頸椎椎板切除術的體位 ⑵胸椎后正中切口 ⑶從根部剪除棘突 ⑷切除椎板 ⑸清除硬脊膜外結核性肉芽組織 ⑹輕輕牽開脊髓，清除硬脊膜前病灶 ⑺結扎、切斷神經根，牽開脊髓（胸段），清除硬脊膜前病灶 圖1　椎板切除病灶清除減壓術

[適應證]

1.脊柱結核并發截癱，做過經肋骨、橫突切除病灶清除減壓術，未見恢復或恢復不滿意，腰椎穿刺奎氏試驗仍有梗阻，ct或mri檢查證明椎管內仍有病灶，可等待脊柱穩定性恢復后行椎板切除二期病灶清除減壓手術。

2.椎弓結核并發截癱。

3.頸椎結核并發截癱，經前方病灶清除截癱無改善者。但欲經后路達到清除脊髓前方病灶，特別是上頸椎幾乎是不可能的，一般只能作為減壓用。

4.脊柱結核并發截癱病人，一般情況不好，不能耐受徹底手術，長時間的準備又會影響截癱恢復，可先行后路椎板切除以達到部分減壓的目的。

[術前準備]

同骨、關節結核病灶清除術，還需注意：

1.椎體結核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標志者，術前可用美藍注入定位法定位。

2.如為頸椎結核，椎體破壞嚴重，術前宜作顱骨牽引穩定和矯正后突。

3.脊髓受壓范圍廣泛者，術后宜作脊髓造影或ctm檢查，以明確受壓范圍，據此進行手術設計。范圍超過5節脊椎以上者，宜分期進行病灶清除，以免損害脊柱的穩定性。第一期應先清除上段病灶。

[麻醉]

俯臥位對病人的氣體交換有一定影響，以選用氣管內麻醉或局麻為宜。椎管內結核的病人不宜選用硬膜外麻醉或腰麻，以免引起結核播散。

[手術步驟]

1.體位　俯臥位。注意盡量使病人舒適，尤其在選用局麻時更應注意。為了不影響呼吸，可用軟枕或支架將肩關節及骨盆墊高。如在頸椎作此手術，應將頭部支架放低，使頸椎屈曲，減少頸椎前凸，以利顯露[圖1 ⑴]。

2.切口　沿后正中線作縱切口。如脊柱后突明顯，為避免術后瘢痕疼痛，可作棘突旁切口。切口以病灶為中心，長度應根據病變范圍而定[圖1 ⑵]。

3.顯露、切除椎板　顯露椎板后，切除棘間韌帶或直接用棘突剪自棘突根部由下向上順序剪除欲切除的棘突[圖1 ⑶]。在最下棘突根部的椎板間隙中切除黃韌帶，用硬膜剝離器在椎板下分離硬脊膜，然后，用咬骨鉗咬除椎板，逐漸擴大顯露[圖1 ⑷]。椎板兩側切至關節突內側，上下超過病變區至正常硬脊膜。椎板切面滲面應用骨臘止血，以保護術野清晰。

4.清除病灶　清除病灶前，應先觀察硬脊膜搏動，確定梗阻平面。如硬脊膜外有結核性肉芽或纖維瘢痕組織包繞，應先顯露其上、下界，從正常硬脊膜外用硬膜剝離器細心將結核性肉芽與硬脊膜分開，然后用鑷子提起剪除[圖1 ⑸]。用手指輕輕觸摸硬膜，如前側有突起感覺，在頸、腰段脊髓可用神經根拉勾輕輕拉開硬膜及脊髓，通過上、下兩根神經根之間，用小刮匙清除側面及前側病灶，清除一側后再清除對側[圖1 ⑹]；如在胸椎，可結扎、切斷1～2根神經根（以免病灶播散進入蛛網膜下腔），結扎線暫不剪斷，用以牽開脊髓，以便顯露及清除前側病灶[圖1 ⑺]。

病灶清除后，檢查硬脊膜搏動是否完全恢復。如搏動不恢復，用導尿管探查上、下椎管又未見梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜內有病理改變；或椎板切除后，硬脊膜外未見病灶，但硬脊膜搏動受阻不能下傳，此時應考慮脊髓腫瘤或硬脊膜內結核的可能性；如該段脊髓膨大，手指輕輕觸到硬結，則上述可能性更大，應切開硬脊膜探查處理。切開探查方法見椎管-脊髓探查術。

5.縫合　清除病灶和硬脊膜搏動恢復后，用生理鹽水沖洗傷口，充分止血，病灶內置入鏈霉素粉劑1g。如脊柱很不穩定，可用哈氏（harrington）棒或其他內固定器固定，然后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。不置引流。

[術中注意事項]

1.預防硬脊膜損傷　硬脊膜破裂會使硬膜外病灶播散到硬膜內，應予預防。在切除椎板前，必須先用硬膜剝離器緊貼椎板下充分分離硬脊膜，然后伸入小咬骨鉗，小塊咬除椎板和切除黃韌帶。當椎板與硬脊膜粘連時，更要小心分離。如粘連緊密，瘢痕多，無法分離時，可從下位正常部位開始切除椎板，這樣容易辨認和分離，不易損傷。當骨片因粘連不能隨同咬骨鉗取出時，不應用力撕拉，以免撕破硬脊膜。應將咬骨鉗松開，用鑷子提起骨片，看清組織，切斷粘連，然后取出骨片。

在清除病灶時，同樣應將病灶與硬脊膜先行分離。對粘連緊密者，可從正常硬脊膜外開始分離，粘連無法分離時可部分切除，切忌暴力分離，以免撕裂。萬一撕破，應即用棉片覆蓋，吸盡流出的腦脊液，然后修補。

2.避免脊髓損傷　脊髓損傷是一種罕見而嚴重的事故，多因操作粗暴所致。咬骨鉗插入椎板下時應完全松開，另一手應控制鉗端，分小塊咬除，咬骨時要穩妥，避免失手突然彈開鉗端而挫傷脊髓。牽拉脊髓要輕，忌用暴力。

3.顯露椎板時，須用多塊紗布堵塞止血，當紗布為血液浸透粘在肌肉上時，容易被誤認為肌肉而遺漏在傷口內，應特別注意預防。每塊紗布必須在切口外露出紗布頭，并須計數。

[術后處理]

1.加強截癱護理，預防肺炎、泌尿系感染和褥瘡發生。

2.術后對切除椎板范圍廣者，翻身時應避免屈曲、扭轉，防止脊柱脫位。

3.術中如損傷硬脊膜，術后應靜脈點滴對氨柳酸鈉等藥物，防止病變播散。

[禁忌證]

同經口腔結核病灶清除術。

[手術時機]

同經口腔結核病灶清除術。