難治性高血壓其實不難治
一方面，要認真分析并仔細查找原因;另一方面，要采取合理而有效的治療策略
南昌大學醫學院門診部心內科 胡春松 副主任醫師
隨著高血壓發病率升高和肥胖率的增加,難治性高血壓(或稱頑固性高血壓)越來越常見。目前，我國高血壓人群中，難治性高血壓約占30%。無論老年高血壓，還是青少年或兒童高血壓，均存在難治性高血壓。這些患者不僅自身生活質量受到影響，而且消耗大量醫療資源。
某女士因婦科疾病擬行手術治療，住院期間發現血壓較高Bp180/100mmHg，服用“ACEI + CCB + β阻滯劑 +
利尿劑”等降壓藥物，術前血壓仍高160/90 mmHg，被診斷為“難治性高血壓”，經熟人介紹來我科就診。仔細問診，全面體檢及簡單輔助檢查，尿常規11A +
鏡檢顯示WBC+++，血常規顯示WBC
9800,心電圖顯示竇性心動過緩56，I度AVB，經調整降壓藥物和抗心律失常治療，加用抗炎藥物，患者血壓很快降至正常，并順利接受手術。
難治性高血壓是指臨床上使用3種或3種以上合適劑量降壓藥物聯合治療，例如ACEI+利尿劑+鈣拮抗劑+β阻滯劑，血壓仍不能降到140/90mmHg以下，對于單純收縮期高血壓的老年人在類似的處理后，收縮壓不能控制在160mmHg以下。
降壓達標是防治心血管疾病，減少心血管事件的基礎。有效控制血壓可以顯著降低腦卒中、冠心病和心力衰竭等發生率。因此，應積極有效防治難治性高血壓。
一方面，要認真分析并積極查找原因，包括：
1 經治醫生選擇降壓藥物治療方案不合理(40%)，例如未用利尿劑或使用了利尿劑亦不能降壓。
2 患者使用降壓藥物方法不當或依從性差 (25%)。
3 疾病本身：原發性高血壓，例如鹽敏感性高血壓，神經源性高血壓等存在與高血壓有關的遺傳和基因變異等;繼發性高血壓
(10%)，腎動脈狹窄和原發性醛固酮增多癥是最為常見的繼發性原因。此外，老年人甲狀腺機能減退癥增多，嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生，患者對降壓治療反應較差。因此，難治性高血壓患者應進行醛固酮和腎素檢測。
4 血壓測量錯誤以及診所高血壓或假性高血壓。
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存在未控制的危險因素，例如術前緊張狀態，或合并癥，例如合并肥胖、胰島素抵抗或糖尿病、呼吸睡眠暫停低通氣綜合征等。
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其它因素：外源性物質或藥物干預因素的影響，存在使血壓升高的藥物(2.5%)，例如環孢素引起的高血壓;存在影響降血壓藥物發揮作用的藥物(2.5%);缺乏維生素D(陽光照射不足)等。
另一方面，要采取合理而有效的治療策略，包括：
1 積極控制原發病
除原發性高血壓外，繼發性高血壓，例如腎動脈狹窄和嗜鉻細胞瘤都是可以通過手術根治的。
2 改變不良生活方式，去除病因或控制危險因素。
應從內外環境、睡眠、情緒、運動、飲食等多個方面入手，建立健康生活方式。存在各種感染、天氣寒冷、失眠，情緒激動、極度缺乏運動、酗酒、喝濃茶、大量吸煙或飲食攝鹽過多等都是血壓居高不下的原因。應避免緊張、過勞，積極減肥、降糖、調脂、抗炎等治療。正如上述病例，炎癥、糖尿病(或糖耐量異常)是部分難治性高血壓的常見原因。
3 合理選擇優化及綜合治療方案
應以高血壓治療的“七大原則”和“三聯”治療(降壓 + 調脂和或降糖 +
抗凝防栓)策略為基礎，合理使用高品質降壓藥物聯合治療，例如CCB(拜新同或絡活喜或施慧達) + ACEI/ARB(雅施達或洛汀新/代文或美卡素) +
β阻滯劑(倍他樂克或康忻或卡維地洛) + 利尿劑(螺內酯即安體舒通和或雙氫克脲噻)+
活血化瘀類中藥等。此外，要重視使用具有協同降壓作用的非降壓類藥物，例如長效硝酸酯類擴血管、鎮靜類(如安定)治療焦慮、阿司匹林類、鈣片和他汀類(辛伐他汀)等。
4 對癥或特異性治療
例如，血液灌流或聯合血液透析治療終末期腎衰竭難治性高血壓，持續氣道正壓通氣(CPAP)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者。新近，對部分難治性高血壓還可以通過介入手術消融腎交感神經節治愈。同時，積極護理干預，通過增加治療的依從性、建立良好生活方式等可以達到有效控制血壓的目的。
總之，對難治性高血壓患者仔細詢問病史和體格檢查，進行高血壓原因的相關檢查，了解患者治療的依從性、高血壓的發病機制和難治的原因，并采取針對性的降壓治療方案，難治性高血壓將不再難治。
