一、經驗方式與理性方式
在基礎醫學未從臨床醫學母體分化出來以前，整個臨床醫療是經驗性的，盲目摸索和反復試探是唯一的方式。正如美國現代醫學權威Lews
Thomas教授在第17版《希氏內科學》中所介紹的“在許多世紀中，治療學幾乎是建立在純粹的猜想的基礎上，……看一下19世紀末的內科學或小兒科的教材書，……每一頁都充滿了稀奇古怪無法理解的療法。小兒麻痹的治療要注射士的寧，把水蛭放到脊梁上去吸血，口服顛茄與麥角浸出液、碘化鉀與大量含汞的污藥，對肌肉進行感應電刺激、放血和拔火罐。腦膜炎的治療除了需要以上全部措施外，還要加斑蟊軟膏敷在整個頭部和脊背上，藥力大到可以引起大的水泡。……結核病、風濕熱的傳統治療方法是每天放血一品脫(約合50毫升)，或出現蒼白無力、虛弱和脈搏明顯變弱為止，即早期休克，還要加上甘汞，其劑量足以引起劇烈嘔吐與腹瀉。”
傳統中醫的情形也是這樣。首先，中醫臨床是黑箱調節，靠不知所以然的試探和反復摸索。因為其病理、藥理來自于援物比類、以心揣度，缺少實驗的揭示和檢驗，例如肝膽濕熱并非檢驗出什么“濕”，什么“熱”，在肝膽上形成了什么樣的病理變化，氣血兩燔也不是什么“氣”和“血”在體內如何焚燒。同理，四氣五味只是藥物的普通屬性而并非取效的機制，配伍和歸經也不過為經驗形式，要升華為理性認識還得借助于受控實驗。經驗醫學之所以發展緩慢，就是因為它沒有真正的基礎研究。其次，和早期西醫的情景相似，中醫對一切疾病都有相應的治療方法，內治方藥可以象“魔方”一樣千變萬化，外治療法多如牛毛而五花八門。然而，一是療效的確切性有待大樣本驗證，二是作用機制無法說明，人們憑經驗制方遣藥，藥物組成、劑量以及在體內究竟發生了什么變化，只能靠直觀感受。
臨床醫療的理性方式來自于基礎醫學的全面發展，從病原微生物的逐步認識，到人體生理、病理、藥理、藥化迅速發展，臨床醫學逐漸擺脫了只知其然而不知其所以然的盲目狀態，治療疾病愈來愈多地成為知其然而使其然的科學活動。尤其是20世紀后半葉，隨著臨床醫學的診療技術與基礎醫學對疾病本質認識的突飛猛進，診治疾病的把握度迅速提高，以至于沒有科學依據在病人身上采取治療措施已成為錯誤的，甚至不道德的的事情，因為大多數情況下，醫生都有可能在治療前弄清人體內發生的變化，根據藥物的作用機理而“有的放矢”，不再靠猜測和摸索治療疾病。當然，現代醫學還在發展過程中，還有很多病理、藥理機制并沒有得到揭示，我們還在很多疾病面前束手無策，而且還會出現許多新的疾病，臨床醫學不能等待基礎醫學把未知因素全部弄清再去治病。因此，經驗方式與理性方式終將是互補的，現代醫學的理性方式將是相對的。
二、個體途徑與群體途徑
醫學領域引進數理統計方法是其發展過程中的重要里程碑。在此以前，醫學研究以單個對象來總結經驗，提出理論，但重復性差，缺乏普遍意義。例如流行病學，本身就是群體調查和統計分析的產物。如果沒有足夠含量的“正常人”的樣本，就無法確定正常值的范圍，也就無法進行健康和疾病狀況的量化研究;單個病倒無法進行某疾病發病率、治愈率、有效率、生存率、病死率以及時間、地區、人群分布的統計，中醫學對此幾乎是空白;沒有群體調查及其資料分析，大多數疾病的病因根本無法確定，中醫的病因學理論主要靠臆測和猜想來填補;個案經驗雖然生動、具體，但由于觀察的時間、地點、條件差異太大，偶然性因素無法排除，療效并不確定，缺乏臨床指導的可靠性等等。
最早應用統計方法進行臨床研究的是法國醫學家魯易斯(Louts，P.C.A.1787-1872)。他以123例病案為根據(其中50例尸檢)，1825年發表了《癆瘵的病理解剖研究》;1829年，他又以138例病案(其中50例尸檢)進行了傷寒病的研究。這種通過數字以圖表形式來總結臨床資料的方法，是一件開創性的工作。其后，隨數理統計方法的發展和完善，醫學統計學逐漸成為設計臨床觀察、實驗研究和流行病學調查及其總結分析各種資料的原則、工具和檢驗標準。其重要、隨機、對照的三大原則，設計、衡量、評價的三大功用，收集，整理、分析資料的三大步驟等等，越來越受到人們的廣泛重視。的確，從個體到群體，醫學研究在總結經驗，發現規律，排除干擾和誤差，提高客觀真實性等方面已有長足進步。因為前者是從個別到個別，后者則經歷了從個別到一般、然后再到個別的認識過程。
然而，任何單一的研究形式都有其局限性。首先，數理統計是從若干個例(樣本)出發去追求總體(通常基數很大，甚至無限)的刻劃，它不注重總體內每個成員的個體差異;數理統計是在變量取值的多變性中把握其總體的不變特征，隨機變化的生動個體就僵化成形式呆板的總體模型：事物的偶然性被“抹”去，個體特異性被忽視。然而現實的疾病決不會雷同，即刻的病情總會有差異，用一種規范化的診療標準去面對千變萬化的病情，難免有刻舟求劍之嫌。
其次，統計結論有時并不安全可靠。的確，計量方法在物理、化學領域里運用得十分普遍。在生物和知覺領域里明顯減少，而當運用于心理和社會現象時，其嚴格性和實際意義幾乎就蛻變成完全的不確定了。這是因為物質的均一性與個體的復雜性成反比。單個原子的結構相當簡單，因而具有高度的均一性，即各個原子之間通常顯示不出有意義的個體差異。一個細胞要比它復雜上幾百萬倍，而一個動物同它的最簡單的細胞相比，其復雜性要以指數才能計算。在人體構造、社會集團和國家的復雜性中，這種增值一直持續下去。作為物質復雜性增加(或稱均一性減少)的一種后果，由對個體所作的確實可信的觀察而得出的表述引伸、推廣到其它個體時所具有的嚴格性就越來越小。盡管經過大量個體的統計數據處理，這種趨勢也無法根本逆轉。因此，在這些領域里我們還必須借助和探索其它的方法和途徑。
三、物化技術與能力化技術
作為應用科學，醫學技術始終與臨床醫療有著十分密切的關系。醫學技術就其內容來看，包括主體要素和客體要素兩方面，即物質技術手段和知識、經驗、技能等的統一。從它的歷史形態來看，則經歷了古代手工操作經驗型技術、近代以光學顯微鏡為標志的理化型技術和現代的電子、分子水平技術三大階段。
在古代，醫療的物化技術設施十分簡陋，幾乎微不足道，醫學主要是憑借醫生的知識和技藝而展開的一種臨床活動。后來，這種局面在近代得到根本扭轉，隨著現代科學技術的產生和發展，各種診療儀器和設施相繼發明并大量涌入醫學領域，醫學進步與物化技術的更新越來越密切地連在一起。
傳統中醫的能力化技術體現了如下特征：(1)運用的差異：中醫技藝主要包括實踐過程中簡單的操作技巧和臨床思維中的體驗、揣度和運籌。前者如針灸、按摩、正骨手法、藥物采集、加工、制劑技巧等等，以操作者的熟悉程度分優劣;后者如舌象、脈象體察、辨證論治的運用(包括“舍癥求脈”、“舍脈求癥”、“但見一證便是”等等)、治療原則的取舍、方劑藥物的選擇等等，則與醫生的臨床經驗、認識水平、生理狀態、心理素質等差異有關。因而臨床上，對于同一個病人，不同醫生摸出不同的脈象、辨出不同的證型、運用不同的方藥成為十分常見的事情。古人常說：“運用之妙、存乎一心”、“醫者意也”，即包含有這種意思。
(2)傳遞的困難：由于中醫技藝通過醫者的體驗、運用而提高，不易形成確定的文字而以大腦為載體，及其本身的模糊性、靈活性、導致授受和傳遞十分困難：“心中了了，指下難明”，“只可意會，不可言傳”，“學乎其上，而得其中;學乎其中，而得其下”等說法就是其鮮明寫照。這種狀態又助長了各私其技、秘不告人、因循守舊、門戶對立的保守思想。
(3)內在的封閉：如前所述，中醫技藝的產生和應用，主要依賴臨床醫家的個人素質、想象、類比、思辨運用較多，操作技術限定在簡單工具上，而追求“皰丁解牛”式的熟能生巧，再加上有機自然觀以及對
“黑箱調節”的滿足，從而沖淡了改進工具和發展物化技術的需求。事實上，每一種新工具、新設備的誕生，都伴隨著一整套操作技能的形成，能力化技術也會隨著物化技術一道前進。
四、結 語
盡管中西醫學有很大的差別，這種差別的形成與科研形式不無關系，然而在當代，中西醫學的交流、融匯也形成必然的趨勢。科研形式的互補則是最活躍的要素。在研究方式上，現代中醫并不滿足于臨床摸索和黑箱調控，動物試驗、指標檢測已廣泛運用，證的客觀量化研究以及方藥、氣功、針灸等的作用機制研究也普遍開展，實踐表明，要想有效地控制疾病，知其然才能更好地使其然。西方醫學也并非一味追求“白箱”，由于一大批疑難病癥的治療長期徘徊不前，藥源性疾病持續增加，采取自然療法、整體調節、多途徑綜合治療也是十分必要的。在臨床醫療上，經驗方式和理性方式互補為用，是現階段以至將來很長一個歷史時期的必然形式。
在研究途徑上，現代中醫并不滿足于個案總結和隨機診療，前瞻性研究、大樣本觀察已成為設計、衡量、評價的重要前提。人們認識到，群體研究、多元分析所獲的經驗才經得起重復，才能更好地指導臨床，并進行進一步的機制探討。西方醫學也并非一味排斥疾病的偶然因素和個體差異，同樣的疾病為什么病情有輕有重，療效有好有壞?為什么不同個體感染同一病原，有的并不發病，有的能夠自愈，有的轉成慢性化或重癥化?顯然，隨機調節、因人制宜十分重要。
在研究手段上，現代中醫并不滿足于手工操作和內揣的能力化技藝，已經大量引進各種現代精密儀器和設施，并提出微觀辨證和指標調控的設想。西方醫學在發展物化技術的同時。也同樣重視臨床思維，中醫診療的思路和方法值得借鑒。我們堅信，兩種醫學科研形式的互補、融匯，必將導致中西醫結合更為廣闊的前景。
發表于《醫學與哲學》
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hongjingzi / 2010-03-02 16:16:56
