2型糖尿病患者的胰島素抗體陽性注意事項
病例
患者，女性，60歲，發現血糖高13年，確診時空腹血糖18mmol/L，尿糖++，診斷糖尿病。平日無多飲、多食等癥狀，最初給予二甲雙胍降糖治療，服用半個月因腹瀉明顯停藥。后口服降糖藥改為格列美脲，開始血糖控制尚可，之后血糖控制不佳調整劑量，并短暫內服中草藥（不詳）。7年前突然發生神志不清，急診住院后采用胰島素治療至今（具體病情不清），出院時降糖方案調整為：優泌林70/30早晚各22U，餐前注射，偶在午餐主食量較多時加服拜糖平50mg，自測空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖未測。有雙眼白內障及指尖發麻和足背外側疼痛1月余，目前因調血糖入院治療（該病例來源：北京三諾健恒糖尿病醫院）。
【入院檢查】
一般檢查：T：36.2℃，P82次/分，R16次/分，血壓120/71mmHg。身高1.59m，體重75kg，BMI 29.7kg/m2，腰臀圍1.01。其他體格檢查無異常。有糖尿病家族史。
饅頭餐結果：空腹血糖15.56mmol/L、胰島素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml，1小時血糖20.40mmol/L、胰島素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml，2小時血糖22.5mmol/L、胰島素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml，3小時血糖21.79mmol/L、胰島素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml；糖化血紅蛋白10.0％。
生化檢查：胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）弱陽性，胰島素細胞抗體（ICA）弱陽性，酪氨酸磷酸酶抗體（1A-2A）陰性，胰島素自身抗體（IAA）陰性，鋅轉運蛋白-8抗體（Znt-8）陰性。促甲狀腺素5.06uIU/ml（升高），游離T411.01pmol/L（下降），甲狀腺球蛋白抗體1226.0IU/ml（明顯升高），抗甲狀腺過氧化物酶抗體121.1 IU/ml（升高），其余指標正常略。
【病例特點】
1. 該患者60歲，為中年女性，病程13年。
2. BMI超標，目前體型偏胖。
3. 胰島素功能測定：空腹C肽水平偏高，胰島素儲備功能相對不足。
根據以上特點，該患者的降糖治療方案建議以口服藥為主，胰島素治療為輔，因為體型偏胖，甚至可考慮停用胰島素治療。
【入院處理】
1. 第一步：在原治療方案（優泌林早晚各22U）基礎上增加二甲雙胍（0.5g，tid），監測血糖，餐后血糖顯著下降。
2.第二步：停早餐前預混胰島素，增加羅格列酮（4mg，qd）、格列奇特緩釋片（60mg，qd），空腹血糖已經從13mmol/L回落到10mmol/L，餐后血糖也明顯回落，繼續監測血糖。
楊文英教授點評
1.根據病例特點，治療方案中保留二甲雙胍和格列齊特，羅格列酮起效慢，需觀察一段時間，繼續監測血糖，定期復查。患者體型偏胖，可停用晚餐前胰島素，調整格列齊特用量。
調整后的降糖方案為：格列奇特緩釋片（90mg，qd）、二甲雙胍（0.5g，tid）、羅格列酮（4mg，qd），同時要求患者繼續監測血糖，定期復查。
2.該患者中年女性，高血糖13年，無反復酮癥酸中毒的傾向，且目前體型胖，結合自身胰島功能，傾向于2型糖尿病的診斷。但是該患者胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）弱陽性，胰島素細胞抗體（ICA）弱陽性值得關注，這在2型糖尿病患者中不常見，這些抗體通常在1型糖尿病患者中有所表達，但是資料表明正常人群中ICA陽性率≤0.5％（數據來源：許曼音，陸廣華，陳名道. 糖尿病學[M].上海：上海科學技術出版社），因此不排除該患者屬于雙重糖尿病（2型糖尿病合并1型糖尿病）的可能性。
同時該患者有明確的橋本甲狀腺炎疾病，抗甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體都超標，而在其他自身免疫性疾病過程中亦可能存在胰島細胞抗體陽性。因此，楊文英教授建議該患者每年復查胰島功能，之前患者13年的病程中胰島功能下降緩慢，目前，為了控制體重，且結合其自身胰島功能，采用口服藥物治療，如果該胰島素抗體對胰島細胞有影響，導致近幾年患者自身胰島功能下降明顯，則口服藥物勢必不足以控制好血糖，需要采用外源胰島素治療，應及時調整治療。
