一例術后低氧血癥再次手術麻醉處理
病人，女，48歲，體質量47 kg，ASA分級Ⅱ級，于2012年6月7日在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，術后盆腔引流較多，并在術后第1天出現低氧血癥，在經輸血補液治療病情無緩解情況下于術后48 h決定再次行腹腔鏡下子宮次全切除術。術前實驗室檢查：WBC 15.16×109/L，中性粒細胞13.87×109/L，結合膽紅素28.30 μmol/L，總膽紅素44.70 μmol/L，D-2聚體3 465μg/L，B型鈉尿肽1O2 ng/L，Hb 101 g/L。
動脈血氣：pH 7.44，PaCO2 35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2 54.4 mmHg，BE 0.5。床旁胸片：雙肺滲出性病變。入手術室，患者意識清，面色蒼白，端坐體位，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕噦音。BP 120/85 mmHg，HR 70次/min，不吸氧時SpO2 80%～85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。
麻醉誘導：靜脈注射格拉司瓊3 mg，長托寧0.5 mg，咪達唑侖2 mg，丙泊酚90 mg，順式阿曲庫胺20 mg，芬太尼0.1 mg，插入氣管導管后行機械控制通氣（Datex-ohmed，Aspire7100）。預設潮氣量350 ml，呼吸頻率13次/min，吸呼比為1：1.5，并調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）40~45 mmHg，氣道壓達28~33 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
誘導后行橈動脈穿刺置管，連接血流動力學監護儀連續監測心臟指數（CI）和每搏變異指數（SVV）。經右側鎖骨下靜脈置管連續監測中心靜脈壓（CVP），麻醉誘導后BP 90~110/50~60mmHg，HR 60~70次/min，SpO2 90%~94%，CVP 25 mmHg，CI 2.8 L/（min·m2），SVV 4%~7%，靜脈泵入丙泊酚3~7 ms/（kg·h），右美托咪啶0.4～0.8μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟烷維持麻醉。
人工氣腹后，BP增至120~140/70~80 mmHg，CI增至3.2～3.3 L/（min·m2），SVV無明顯變化，SpO2 90%～92%，CVP 30 mmHg，氣道峰壓增至35～38 cmH2O。給予限制輸液速度，嗎啡5 mg，呋塞米20 mg，甲潑尼龍80 mg，多巴酚丁胺0.5～1μg/（kg·min），輕度呼氣末正壓（PEEP 5 cmH2O）通氣等治療。
約60 min后，尿量達2 000 ml，CVP降至20 mmHg，氣道峰壓降至30 cmH2O。手術歷時3 h，出血約400 ml，尿量3 200 ml，輸液1 500 ml，液體負平衡2 000 ml。手術結束測血壓，心率，CI，SVV無明顯變化，CVP降至15 mmHg，SpO2 94%～95%。
麻醉蘇醒后拔管。在脫氧的情況下SpO2快速下降至70%～75%并出現呼吸困難和輕度躁動，給予面罩輔助通氣后，SpO2上升至90%，觀察30 min后，SpO2維持穩定在90%左右，患者意識清醒，帶氧氣袋吸氧送回病房。
回病房后繼續吸氧，利尿和多巴酚丁胺治療。術后6 h隨訪患者，意識清，呼吸平穩，聽診雙肺呼吸音粗，無明顯干濕噦音，CVP 17 cmH2O（病房為手法測量），SpO2在吸入氧濃度（FiO2）=0.3時維持在90%左右，BP 100/70 mmHg，HR65次/min。
實驗室檢查：結合膽紅素18 μmol/L，總膽紅素28.9μmol/L，WBC 11.89×109/L，中性粒細胞10.98×109/L，BNP 810.5 ng/L，血氣：pH 7.4，PaO2 54.5 mmHg，PaCO2 35.4 mmHg，BE 0.2，Hb 111 g/L。
術后36 h隨訪病人，患者意識清呼吸平穩，聽診雙肺呼吸音清哳，測CVP 12 cmH2O，SpO2 92%（FiO2=0.3）。實驗室檢查：結合膽紅素8.9 μmol/L，總膽紅素16.10 μmol/L，WBC 7.86×109/L，BNP 255.8 ng/L。
術后72 h隨訪病人，測CVP 11 cmH2O，SpO2 99%（FiO2=0.3），脫氧不到90%。術后96 h隨訪患者，SpO2在脫氧下達91%~93%，實驗室檢查：結合膽紅素8.2 μmol/L，總膽紅素14.8 μmol/L，BNP 364.7 ng/L。
討論
低氧血癥是圍術期比較常見的并發癥，低氧血癥的病因涉及手術，麻醉，病人自身狀況及圍術期處理等諸多因素。及時明確其病因和正確的處理對于防止重要器官受損至關重要。通過本病例的麻醉及圍術期處理，我們有以下體會：
（1）及時診斷病因，本病例以術后出血與低氧血癥再次手術，麻醉后機械通氣仍不能糾正低氧血癥，CVP與氣道壓明顯增高，雙肺聞及干濕噦音，實驗室檢查：BNP與膽紅素增高，均提示心肌負荷過重，心功能受損。因此，我們初步判斷此患者是容量負荷過重導致的心功能不全與間質性肺水腫。結合病史發現，在第1次手術后由于手術創面出血，大量輸血補液，在術后第1個24 h內，總入量（液體與血）為9 600 ml，而出量（引流與尿量）為3 500 ml；術后第2天總入量與出量分別為4 800 ml與2 000 ml，在術后第1天由于容量超負荷而出現呼吸困難與低氧血癥。
（2）強心利尿：見于麻醉后CVP與氣道峰壓增高，我們給予強制利尿與控制液體入量，呋塞米20 mg靜注1 h后，尿量達2 000 ml，同時連續輸入小劑量多巴酚丁胺，嗎啡能擴張小動靜脈，降低心肌前后負荷，擴張支氣管平滑肌，有效降低氣道峰壓。
（3）加強監測，危重患者的病情變化快，術中監測十分重要。本病例除監測橈動脈壓與CVP外，同時應用的Vigileo/FloTrac，Edwards Lifesciences，Irvine系統連續監測CI與sw。在術中CI均在2.5～3.0 L/（min·m2），說明心肌泵血功能基本正常。SVV值是反映機體容量的動態指標，當SVV>11%，提示血容量相對不足，應給予擴容治療，并對擴容有CI增加的反應性。本病例SVV為4%～7%，提示不存在血容量不足的情況，在限制液體與利尿后仍無明顯變化，提示仍有限制容量的余地。
（4）加強術后治療：在術中經強心利尿等治療后病情得以改善，麻醉蘇醒后呼吸困難癥狀得以緩解，但術中低氧血癥仍未完全糾正，在術后繼續吸氧，利尿與小劑量多巴酚丁胺治療，在術后3 d維持液體負平衡，低氧血癥逐漸恢復正常，膽紅素與BNP也逐漸降至正常。
