一例頻繁癲癇發作產婦圍產期的麻醉處理

孕婦，38歲，因“停經8月，規律下腹痛4h”入院。產婦末次月經不詳，預產期不詳，3周前因覺腹部增大于外院行B超檢查，提示晚孕單活胎，推算周數約34周，未做其他產前檢查。

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既往癲癇病史20余年，伴智力漸低下，未行規律治療，發作頻率1～2次/周，1d前曾有大發作。患者于急診室再次大發作，雙眼上翻，口吐白沫，靜推地西泮10mg后意識恢復，發作緩解，后每次宮縮均躁動哭鬧，無法配合治療，在束縛下完成檢查，查宮口開3 cm以上，各項急診檢查無明顯異常，送至產房待產。

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實施連續硬膜外阻滯分娩鎮痛，1%利多卡因5ml試驗量觀察無異常后重復給予5ml，鎮痛效果理想，產婦很快安靜入睡。1h后查宮口開全，同產婦商量要求其配合分娩失敗，產科醫師決定手術分娩。

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硬膜外給予1%羅哌卡因3ml試驗量無異常后再次給予7ml，待產婦對T6疼痛刺激無反應后手術，稍有呻吟、體動，娩嬰后靜脈滴注芬太尼0.1mg，產婦再次入睡，呼之即醒，手術順利，產婦安返病房。嬰兒Apgar評分9分，無明顯畸形。

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術后硬膜外鎮痛滿意，產婦只在按壓宮底時出現皺眉、呻吟，靜息及翻身時均未訴疼痛。術后2h運動功能完全恢復，術后40h意識水平恢復至日常狀態，術后55h癲癇大發作一次，后拒絕任何神經內科會診及治療，術后4d自行出院。

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討論　

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癲癇是由腦組織局部病灶的神經元異常高頻放電，并向周圍擴散，導致大腦功能短暫失調綜合征，是神經科常見疾病。我國癲癇的發病率為1‰左右，患病率為0.5%～1%。妊娠合并癲癇者約占所有妊娠女性的6.1‰。癲癇持續狀態指大發作持續狀態，反復抽搐，持續昏迷，不及時解救危及生命。

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本例產婦出現的大發作受宮縮疼痛刺激，由于宮縮持續存在，很可能誘發持續狀態。目前靜脈注射地西泮是治療癲癇持續狀態的首選藥物，作用時間24～72h，1～2h血藥濃度達到峰值。妊娠對癲癇發作頻率的影響不一，約1/3的癲癇患者頻率增加，一半患者無變化。本例產婦據稱發作頻率由1～2次/月增加約1次/周，分娩后產婦認知功能、平時情緒較孕前均有明顯好轉，且癲癇發作頻率降至2～3次/月。孕期雌激素濃度升高可能降低癲癇發作閾值；水鈉潴留、繼發于過度換氣的堿中毒、睡眠缺乏、焦慮等都會在孕期誘發癲癇的發作；而妊娠期血漿蛋白結合力降低和藥物清除率增加，會降低抗驚厥藥的藥效。在治療方面，癲癇婦女應在妊娠之前盡量控制病情并停藥，但切忌發現妊娠后盲目突然停藥，以免誘發癲癇大發作甚至持續狀態。

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傳統的抗癲癇藥物在母體與胎兒臍帶血中的血藥濃度相近，在妊娠初12周內致畸率高：如苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉及卡馬西平等會引起新生兒解剖結構畸形；前三者對新生兒存在認知功能障礙、維生素K依賴性凝血因子缺乏的風險，因此應該增加新生兒出生后維生素K的肌注劑量。

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新型抗癲癇藥物缺乏確切的證據，但拉莫三嗪為葉酸拮抗劑，也有致畸作用。因此應盡可能選擇單一用藥，如不能有效控制的患者可以聯合用藥。產婦癲癇發作的后果非常嚴重。全身性發作期間發生缺氧和酸中毒會導致胎兒受累或胎死宮內。部分研究表明癲癇性子癇前期、早產和胎盤異常的發病率是正常產婦的2倍。而低體重出生兒和發育異常的發生率為正常母親的2倍。先天畸形的發生率約為4%～6%。分娩方式盡量選用自然分娩。

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在產程中充分休息，降低癲癇發作頻率，根據病情變化、產程進展及胎兒在宮內的情況選擇合理分娩方式，可適當放寬剖宮產手術指征。出現頻繁全面性強直陣攣發作或部分性發作的時間延長，應該考慮剖宮產提前結束妊娠；要嚴密觀察產程，一旦出現癲癇發作，應盡快采取措施終止發作，可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射；如果發作持續，按照癲癇持續狀態處理；盡快結束分娩，并作好新生兒搶救準備。

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分娩過程中及分娩后應該按時、按量服用抗癲癇藥，分娩時盡量減少胎兒缺氧、窒息、產傷，盡量避免使用產鉗、胎兒吸引器，這些助產器常會導致嬰兒顱內出血、腦損傷，遺留導致癲癇的隱患。對于癲癇發作的產婦，麻醉醫師應關注于產婦的氣道保護和通氣支持。本例產婦在麻醉醫師的監護下未出現呼吸系統抑制。

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由于產婦無法主動配合，而疼痛是導致產婦癲癇發作和不停哭鬧的根本原因，因此麻醉醫師的關注重點在于消除產婦疼痛，避免各種原因誘發癲癇大發作。對椎管內鎮痛方式，考慮到產婦癲癇發作原因不明，缺乏影像學及實驗室檢查依據，未行規律治療，腰麻可能引起產婦腦脊液動力學改變，從而誘發癲癇發作，因此選擇連續硬膜外阻滯。一項對100例癲癇產婦的回顧性研究中，19例實施全身麻醉的產婦中1例使用安氟醚者發生產后癲癇，48例接受腰麻的產婦中4例發生產后癲癇，而其余使用硬膜外阻滯、骶管阻滯和會陰神經阻滯的產婦無發作。

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手術麻醉選擇方面，選擇全身麻醉效果滿意，不會出現連續硬膜外阻滯的鎮痛不全，但同時產婦的禁飲食時間不確切，清醒后拔管階段可能出現躁動、癲癇大發作、反流誤吸等拔管困難，還可能影響新生兒的神經行為；連續硬膜外阻滯雖然沒有拔管期的重重困難，但要做好一旦阻滯效果不理想實施全身麻醉的準備。癲癇不是椎管內操作的禁忌證。全身麻醉應慎用依托咪酯、氯胺酮、安氟醚和哌替啶等可能降低癲癇發作閾值的藥物，七氟醚比異氟醚致癲癇作用為強，可以聯合應用氧化亞氮和過度通氣來消除。大劑量地西泮可以通過乳汁分泌，致新生兒發生呼吸暫停、肌張力低下、嗜睡、吸吮減弱、低體溫等，應對新生兒加強監護36h。術后未繼續使用地西泮及進一步的抗癲癇治療，因此產婦在術后癲癇反復發作。