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淺談液體活檢和二代測序的規范之路

2021.7.02

近日，“魏則西事件”將百度競價排名、醫療市場化等問題推上了輿論的風口浪尖，同時，腫瘤免疫治療技術也成了又一個“疫苗之殤”。新技術的發展是一個不斷“試錯”和“完善”的過程。醫療新技術的“試錯”成本是慘痛的。對于腫瘤患者而言，我們一方面期待新技術帶來生的曙光，一方面又不希望成為那個“試錯”下的生命“成本”。在精準醫療的新時代下，新技術作為新時代的推動者受到各界的追捧。“魏則西事件”不僅是對腫瘤免疫療法技術的臨床應用的拷問，也提醒我們關注腫瘤精準醫療領域新技術的臨床實踐現狀，筆者也希望借此事件，對腫瘤精準醫療領域熱門技術——液態活檢和二代測序技術的規范化進行探討，期待社會各界對新技術的”狂熱“能隨著新技術規范化、標準化回歸理性，健康有序的實現轉化研究到臨床實踐的轉變。
　　值得慶幸的事，液態活檢和二代測序技術規范化已經邁出了第一步。從近期舉辦的第13屆肺癌高峰論壇上形成“液體活檢和二代測序臨床共識”，到我國首部二代測序共識，再到衛生部臨檢中心的NGS室間質評等，臨床專家、技術專家、監管部門等齊力推動腫瘤精準醫療與技術規范的共同進步。

　　液體活檢——組織活檢的補充
　　在腫瘤本身的發生發展及后續治療藥物的干預下，腫瘤的遺傳學背景可能一直處于動態變化的過程。因此，僅根據初診時穿刺標本所反映的腫瘤分子特征來指導腫瘤的后續治療可能會產生偏歧，而外周血的檢測是一種非侵入性的方法，相比于組織檢測更加便捷，并能實現實時檢測。目前，可用于液體活檢的材料主要有CTC、ctDNA、循環microRNA和Exsome（外泌體）。

　　液體活檢臨床應用前景非常廣泛，然而現階段，液體活檢用于早篩、輔助診斷抑或術后監測，還僅限于科研探索，亟待大規模的臨床研究驗證。液體活檢和組織活檢各有優勢和不足，在第13屆肺癌高峰論壇中，臨床專家和技術專家對于液體活檢和組織活檢的抉擇問題進行了激烈的討論，多數觀點主張，液體活檢現階段只能作為組織活檢的補充。

臨床應用與臨床研究是決然不同的概念
　　在第13屆肺癌高峰論壇中，與會專家強調“在一個新技術出現之后，我們一定要做到在患者的利益、科學的發現、倫理的要求中找到一個平衡點，不能偏頗一方，一旦這幾個方面之間出現矛盾沖突時，我們要記住“患者至上”，這是倫理學上的基本要求。”對于液態活檢和NGS技術的臨床應用要明確“哪些可以應用到臨床，如小的PANEL或小的檢測可以檢測現在市場上CFDA已經批準的藥物的檢測，這些可以應用到臨床。至于更多的研究，仍然處于研究階段，我們應該把它列入到臨床研究。臨床應用與臨床研究是決然不同的概念，我們不能把這兩者混淆在一起。”

ARMS技術依然是主流技術，NGS技術臨床實踐長路漫漫
　　液體活檢技術包括：ARMS（包括superARMS），ddPCR（包括BEAMing），NGS。

　　ARMS技術是目前法規支持的腫瘤基因檢測的主流方法，ARMS技術普及度高，適合醫院廣泛開展，簡便快速，特異性好，是目前醫療市場主流的腫瘤基因突變檢測產品。2015年EMQN室間質評統計數據也印證了這一點，參評實驗室和醫療機構使用的主流商業試劑盒AmoyDx、Qiagen等均采用ARMS法。在目前獲批靶向藥物靶點有限的情況下，ARMS技術在一段時間內依然是主要技術。EGFR血檢共識提出“目前成熟且最常用的血液EGFR基因突變檢測方法是ARMS法”，會議共識也提出“檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦ARMS法”。同時，會上技術專家也介紹了一種新的ARMS技術——SuperARMS技術，其具有ARMS技術簡便快速、敏感度高、特異性好，技術平臺普及度高，適合醫院廣泛開展的有點，同時檢測靈敏度進一步提高。目前僅應用于已知突變的轉化性研究，未來有望成為普及性的臨床血液檢測方法。ddPCR技術的敏感度相對高，相對精確絕對定量，技術有待普及，試劑盒研發不易，敏感度或有瓶頸，目前適用于轉化性研究，未來有望用于動態監測。

　　ARMS（包括Super-ARMS）和ddPCR技術均只能檢測已知突變，隨著靶點研究的深入和靶向藥物的增多，存在一定的技術瓶頸。NGS可檢測未知突變，檢測基因數量不受限，無疑是一個很好的補充。臨床專家認為“在日后的診療中，由于越來越多的原發或繼發性耐藥的發生，未來驅動基因的檢測決不是一次性就可解決的問題，需要伴隨治療過程進行動態的檢測，NGS的應用必不可少”，會議共識也提出“檢測已知的、多個平行臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦NGS方法。用于發現未知基因，探索療效監測、預后判斷和發現耐藥機制等，液體活檢技術建議使用NGS”。

　　但是，NGS建庫技術復雜，普及和標準化路漫漫，同時建庫過程原始信息丟失嚴重或成為敏感度潛力發揮限制因素。目前NGS技術還僅限于轉化醫學研究中，實現臨床應用還有一段距離。技術專家提出NGS平臺能否真正在臨床落地，需要工業界，技術人員與臨床醫生的通力合作，才能將該技術真正受益患者。如：“1.不斷優化與提速的建庫與分析流程；2.構建藥物與突變的關聯性數據庫；3.對臨床相關的意義解讀實行嚴格與標準化的證據分級；4.檢測與治療緊密合作，相互反饋，形成行業共識與共享的知識庫”；臨床專家也表示“目前對NGS的應用，我們的疑問多過答案。1.如何對NGS技術進行標準化？2.大型臨床試驗，如何解讀和理解基于特殊基因或特殊藥物、特殊檢測技術而設計的臨床研究結果？研究結果是否可指導常規臨床實踐？3.面對目前臨床常規成熟且推薦的檢測技術，二代測序的定位？4.在目前可獲得靶向藥物有限的情況下，多位點、實時動態檢測，是否會陷入巧婦難為無米之炊的境地？5.當利用NGS檢測發現多個異常基時，如何合理安排藥物治療？“。可見NGS的臨床應用還有許多技術、臨床的問題亟待解決，短期內還難以實現從轉化研究到臨床應用的轉變。

二代測序技術標準化、規范化——我們在路上
　　近期，中國臨床腫瘤學會（CSCO）和中國腫瘤驅動基因分析聯盟（CAGC）聯合發布了《二代測序（NGS）技術應用于臨床腫瘤精準醫學診斷的共識》，是我國首個關于二代測序臨床腫瘤診治的共識，旨在為二代測序技術應用于臨床腫瘤驅動基因分析提供相關指導性建議，并規范臨床實踐。

　　同時，繼2015年公布首批腫瘤高通量測序試點單位之后，近期衛生部臨檢中心發布了2015年全國腫瘤診斷與治療高通量測序（胚系突變）室間評估結果，評估結果相比于去年體細胞突變結果有了很大的進步，本次實驗室匯報的結果合格率為84.1%（體細胞突變室間質評合格率僅為51.2%），100%正確的實驗室占總實驗室數的77.3%，見下表。由此可見，各臨檢實驗室已經開始重視高通量測序技術標準化和規范化問題，高通量測序檢測的質量在逐步的提升中。

精準與規范同行，許患者一個更好的未來
　　隨著人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術的進步、以及大數據分析工具的出現，精準醫療的時代已經到來，它將為病人提供更精準、高效、安全的診斷及治療。精準醫學新技術——液體活檢和二代測序技術既有極高的科研價值，又具備改變臨床實踐的巨大潛能。我們期待通過臨床、技術專家和政府部門三方深入探討新技術醫療臨床實踐應用問題，推動腫瘤精準診療的規范化，許患者一個更好的未來。