卵巢癌皮膚轉移病例分析
1 病歷摘要
患者70歲，2013年7月因腹脹就診于濱州醫 學院附屬醫院，行腹水細胞學檢查發現癌細胞，各 項檢查完善后考慮卵巢癌，行TP方案（紫杉醇 240mg+順鉑120mg）靜脈化療2周期，于2013-1006行全子宮+雙附件+大網膜+闌尾切除術+盆腹腔 轉移灶減瘤術，為滿意的腫瘤細胞減滅術，無肉眼 可見病灶殘余，術后病理證實為雙側卵巢漿液性 腺癌Ⅲ期。術后患者及家屬拒絕化療，自行口服 中藥治療（具體不詳），定期復查，于2014-09-10復 查時發現CA125（462.8U/L）較術前（14.87U/L）升 高，行CT檢查提示腹腔、腹膜及腹膜后淋巴結腫 大，肝右葉低密度灶。遂就診于蘇州大學附屬第 一醫院行TC（紫杉醇240mg+卡鉑600mg）方案靜 脈 化 療 10 周 期 。 化 療 結 束 后 CA125 仍 較 高 （928.3U/L），且出現臍部腫物，呈菜花樣，直徑約 4cm，繼而行臍部腫物切除術，術后病理為：浸潤性 低分化癌，符合卵巢漿液性腺癌累及。術后繼續 給予環磷酰胺800mg+表阿霉素90mg+順鉑90mg 全身靜脈化療2周期，異環磷酰胺+表柔比星（具體 劑量不詳）靜脈化療5周期，多西他賽+卡培他濱 （具體劑量不詳）靜脈化療1周期，第8次化療結束3d后（2016-08-10），腹壁皮膚出現腫物，質硬、色 紅，起初散在分布于左下腹壁皮膚， 3個月內迅速 增長布滿下腹部至腋中線以及大腿，表面有黃色 液體滲出，伴惡臭（見圖1）。為求進一步診治，患 者于2016-11-07就診于山東大學齊魯醫院，取腹 壁腫物活檢送病理示：腹壁查見轉移低分化腺癌， 考慮為卵巢癌轉移（見圖2）。以“卵巢癌術后皮膚 轉移”收入婦科治療。
體檢及輔助檢查：全身淺表淋巴結未觸及明 顯腫大，下腹部至腋中線及大腿上側布滿紅色質 硬腫物，表面凹凸不平，覆蓋灰白色膿苔，觸之易 出血。CA1251099U/L。盆、腹腔MRI示：卵巢癌 并肝臟、腹膜、腹膜后、胸腹壁肌肉及右側肋軟骨 多發轉移，下腹前壁及雙側股部皮膚、臀肌、盆壁 肌肉多發異常信號，考慮為轉移癌，膀胱及直腸轉 移不除外，盆腔及雙側腹股溝區多發腫大淋巴結。 診斷：卵巢癌多發轉移（皮膚轉移）。 治療：患者入院后請相關科室會診，燒傷整形 科建議保持創面清潔干燥，抗生素及營養支持。 放療科不建議行放療，化療科建議行吉西他濱單 藥化療，但患者曾有卡培他濱過敏史，改行培美曲 塞二鈉0.8g+卡鉑400mg靜脈化療1次。患者及家 屬拒絕繼續治療，于2017-03-14因肺部感染及惡 病質于當地醫院死亡。
2 討論
卵巢癌是女性生殖系統常見惡性腫瘤之一， 由于卵巢處于盆腔深部，病變早期難以發現， 60%～75%的卵巢癌患者就診時已屬晚期［1］。卵巢 癌進展迅速，主要通過直接蔓延、腹腔種植及淋巴 發生轉移。血行轉移較少，其通常轉移至實質器 官，如肝、肺、骨等［2］。發生中樞神經系統、心包、皮 膚轉移者極少，其中皮膚轉移的發生率為1.9%～ 5.1%［3-4］。Krathen等［5］學者進行的一項Meta分析 顯示，689例因腫瘤發生皮膚轉移的患者，僅有 3.8%是由卵巢癌原發進展而來。 卵巢癌發生皮膚轉移的途徑包括直接蔓延、 淋巴轉移及手術時腫瘤細胞的種植。如轉移灶見 于切口處皮膚或鄰近組織，如臍周，則醫源性播散 可能性大［6］。本例患者曾先于臍部出現腫瘤，考慮 醫源性播散的可能性大。卵巢腫瘤的組織學類型 對皮膚轉移的發生也有一定影響，其中漿液性乳 頭狀腺癌發生皮膚轉移相對較多，而該患者術后 病理亦證實為漿液性腺癌。皮膚的轉移灶通常為 散在的皮膚和（或）皮下的丘疹、斑丘疹和結節，也 可表現為皮炎樣、皮膚蜂窩織炎樣、菜花樣、皰疹 樣和皮膚穿孔樣等形態［7］。該患者起初皮膚轉移 病灶表現為散在的斑丘疹及小結節， 3個月內迅速 發展為廣泛菜花樣腫物。因此，卵巢癌的患者若 無其他明顯誘因出現皮膚小結節或皮炎樣皮膚改 變，需考慮到皮膚轉移的可能性。
皮膚轉移灶多局限于下腹部皮膚，且通常在 原手術切口瘢痕處［8］，也有發生在腿部、胸部、乳 房、甚至是頭部皮膚的病例［9-10］。該患者除下腹部 廣泛病灶外，大腿部亦存在皮膚轉移病灶。有報 道顯示，通常從診斷卵巢癌到發生皮膚轉移的間 隔時間為42～44個月［9，11］，也有研究提示發生皮膚 轉移的時間中位數為31.9個月（4～77個月） ［4］。本 例從診斷卵巢癌到發生皮膚轉移的時間約為35個 月。 卵巢癌發生皮膚轉移的患者預后差，發生皮 膚轉移后的生存期通常為3～18個月，平均約6個 月［12］。Abbas等［7］報道的病例診斷為皮膚轉移的存 活時間約為4個月。Charalampidis等［13］報道了2例 皮膚轉移的患者，第1例患者存活時間約為1年， 第2例患者發生皮膚轉移后2年仍存活，本病例患 者發生皮膚轉移約7個月后死亡。關于卵巢癌皮 膚轉移患者的治療，目前沒有標準的治療方案，盡 管手術技能不斷提高、滿意的腫瘤細胞減滅術比 例不斷增加、新的化療藥物以及各種不同方案的 配伍和組合的嘗試，但對晚期卵巢癌患者的5年生 存率無根本的改善［14］。其治療主要依賴于患者的 一般情況、主觀癥狀和病變的客觀體征。一些研 究已經提出治療局部轉移病灶的方法，如手術切 除、電凝以及紅外線光療法等。對于局部皮膚的 轉移病灶，手術有幫助。然而，皮膚轉移一般發生 于卵巢癌晚期，通常合并有腹腔內其他部位的轉 移，對于這種廣泛轉移的患者可先行姑息性化療， 但這類患者通常已經進行了幾種化療方案的治 療，這意味著其已對化療藥物產生了耐藥性［15］。但這種化療的價值主要在于對臨床上估計難以進 行理想的腫瘤細胞減滅術的晚期卵巢癌患者，能 有效提高滿意腫瘤細胞減滅率，降低手術并發 癥［16］。對于復發性卵巢癌患者，判定再次手術是 否能延長其存活時間至關重要，而不僅僅是單純 的繼續化療。Cormio等［8］的研究表明，與只接受化 療的患者相比，手術切除皮膚轉移病灶后再行化 療的患者平均存活時間更長。一項針對復發性卵 巢癌二次腫瘤細胞減滅術的多中心研究表明，完 全切除病灶者生存期長于有殘留病灶者（45.2個月 vs.19.7個月），只有完全切除病灶的二次腫瘤細胞 減滅術才對復發性卵巢癌患者有益［17］。本例患者 皮膚轉移病灶廣泛，且已發生出血、化膿，手術切 除目前不適用，化療對其癥狀及體征的改善亦有限，可進行對癥支持、姑息性治療，盡量改善患者 的生存質量。
參考文獻略。
