經皮椎體后凸成形術后骨水泥肺栓塞病例分析
經皮椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折最常用的手術方式。PKP通過球囊壓力裝置恢復骨折節段椎體高度的同時，在椎體內形成相對連續的空腔，有助于骨水泥注入，從而恢復骨折椎體的生物力學穩定性。盡管PKP是相對安全有效的常規術式，但術后骨水泥滲漏并導致肺栓塞的發生依然會造成嚴重后果。我院收治1例L2椎體骨質疏松性壓縮骨折患者，行雙側PKP術中發生無癥狀骨水泥肺栓塞，報道如下。
病例資料
女，49歲，因“腰痛伴活動受限4d”于2018年3月25日入院。患者既往有骨質疏松癥病史。患者入院前4天搬重物后自覺腰背部疼痛，直立行走較困難，活動后加重，腰背部活動受限，臥床休息、服用止痛藥后療效不明顯，收入我科。入院檢查：意識清楚，表情痛苦，步行入室，L2棘突壓痛及叩擊痛陽性，前屈后伸活動受限，站立行走受限。脊柱生理曲度正常，四肢感覺、運動、肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱引出，雙側病理征陰性，肛門周圍皮膚感覺正常。輔助檢查：血常規、血生化、凝血功能、血氣分析檢查及胸部X線片、腰椎X線片未見異常；腰椎核磁提示L2椎體上緣略凹陷，骨質連續性中斷，抑脂序列呈高信號；雙能X線骨密度結果T＝－3．9。術前診斷為L2椎體骨質疏松性壓縮骨折、嚴重骨質疏松癥。
2018年3月29日，患者于局麻下行經皮椎體后凸成形術。患者取俯臥屈髖屈膝位。C型臂X線透視定位L2椎體及雙側椎弓根位置，常規消毒鋪單。以1％利多卡因局麻后，于L2標記點各切開約0．5CM。在透視引導下，采取兩側穿刺，用帶芯穿刺針于L2雙側椎弓根外上緣位置，傾斜約10°進針，C型臂X線透視下針尖進入椎弓根后，拔出針芯放入導針，將導針插入至椎體前1／3處，拔除穿刺針，插入工作套管，手鉆鉆至椎體1／2處后，拔出手鉆及導針，經工作套管置入膨脹球囊，透視見膨脹球囊位置良好，用膨脹球囊逐步撐開后，C型臂X線透視見椎體高度恢復接近正常高度。取出球囊后調配骨水泥，3分30秒開始在C型臂透視下經工作套管緩慢注入骨水泥。當注入約2．5mL時，透視見椎體前緣右側椎旁出現一向上延伸的條狀“骨水泥X線顯影劑”影（見圖1）。通過連續C型臂動態透視觀察到該顯影劑影位置不斷變化，經右心房心室，最后停留至右肺中，期間患者無肺栓塞癥狀表現。考慮骨水泥自椎體溢出進入椎旁靜脈，后移行到肺臟引起肺小動脈的多發性栓塞，立即停止骨水泥注射，縫合切口。改俯臥為平臥，給予吸氧心電監測，開通靜脈通路，緊急請呼吸內科、胸外科、心外科等相關科室入手術室會診。觀察1ｈ后，患者未出現不適癥狀，術畢。術中患者發生肺栓塞后，患者一直未出現呼吸困難、呼吸急促、呼吸頻率增快等肺內氣體交換障礙的表現。
術后復查生化指標、動脈血氣分析、心肌酶譜等實驗室檢查均未見明顯異常。術后胸部CT示：右肺多個分枝狀高密度影，位于右肺動脈及其分支內（見圖2）。腰椎CT示：L2椎體旁高密度內填充物影，考慮骨水泥滲漏（見圖3）。術后住院觀察3d，期間患者未出現低氧血癥和肺動脈高壓等呼吸系統和心血管系統癥狀，未預防性給予抗凝藥物處理。囑患者定期復查肺部栓塞物，如有不適立即隨診后同意患者出院。術后3個月、6個月隨訪，患者仍未訴心肺不適感。復查胸部X線、胸部CT仍未見栓子移動，繼續定期隨訪觀察。
討論
PKP術后骨水泥滲漏較常見，滲漏部位主要集中在椎旁及椎間隙，大多不會引起臨床癥狀。但有文獻表明，PKP術后一旦發生并發癥，約73％與骨水泥滲漏呈正相關。未完全凝固的骨水泥可以通過椎體旁回流靜脈叢、骨折裂縫或骨缺損處向椎體外滲漏，對周圍組織產生擠壓或化學灼燒。而椎體內血管豐富，又與椎旁和硬膜外靜脈叢形成廣泛的交通支，滲漏的骨水泥隨血液回流入靜脈循環后進入肺循環從而堵塞肺動脈。文獻報道骨水泥靜脈滲漏的發生率約占骨水泥滲漏的24％，因靜脈滲漏導致肺栓塞發生率4．6％～6．8％。其中多數為少量肺栓塞，無明顯臨床癥狀表現。
雖然僅0．4％～0．9％的肺栓塞患者會發生臨床癥狀，但嚴重癥狀者仍會因不可逆轉的心肺功能障礙而致命。骨水泥滲漏引起的肺栓塞可引起肺通氣血流比值失衡、減少肺表面活性物質，導致肺泡萎陷，最后產生氧合障礙和肺動脈高壓，患者表現為呼吸困難、發紺、心悸。肺功能不全又會引起右心功能衰竭、左心功能受限，導致心肌缺血、心血管功能紊亂，引起血壓下降、彌漫性血管內凝血、低氧血癥、休克甚至死亡。早期繼發性心功能不全多為可逆性損傷，通過及時處理肺動脈壓力多可在24ｈ之內降至正常，臨床癥狀多持續較短，因此及時發現骨水泥肺栓塞極為重要。不同于肺血栓栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞，骨水泥栓子密度較高。因此，通過胸部X線以及肺部CT均可發現骨水泥栓子。在患者肺部CT中可觀察到與動脈走形一致的細管狀或點狀高密度影（見圖2）。
對于有癥狀骨水泥肺栓塞患者，保守治療可改善肺部血液循環、預防血栓形成同時消除骨水泥刺激機體所引起的急性炎癥反應。當骨水泥肺栓塞患者出現呼吸困難、胸痛時，應及時給予吸氧、糖皮質激素、抗凝、擴血管等治療。對已出現呼吸窘迫綜合征患者，應立即給予呼氣末正壓通氣、甲強龍抗炎、肝素聯合華法林抗凝。多數患者呼吸困難、呼吸急促等癥狀會逐步消失，并趨于穩定。對于保守治療無效者，應進行相關學科緊急會診，通過手術取出栓子。目前國內尚無相關手術取栓報道，國外報道常采用傳統開胸手術、經皮心導管介入術以及聯合術式進行取栓。
對于無癥狀性骨水泥肺栓塞患者，國內外尚無公認的治療方案，目前傾向于不預防性應用抗凝藥物，僅密切隨訪觀察病情變化。本例術中即刻發現患者出現骨水泥肺栓塞，為避免意外發生，立即進行生命支持與搶救準備。但因患者在觀察期間一直未出現任何心肺癥狀，故撤除生命支持裝置后返回病房。術后也未使用抗生素、抗凝血藥物等進行預防性處理，僅告知患者出院后定期復查栓塞骨水泥有無移位。國內有報道1例無癥狀性骨水泥肺栓塞患者術后未進行預防性處理，并在長達7年的隨訪中仍未出現心肺不適癥狀，影像學檢查也未發現栓子出現移動。Makary等對無癥狀骨水泥肺栓塞患者也未進行任何治療。但有學者指出，骨水泥肺栓塞患者癥狀多表現為呈遲發性和進展性，僅隨訪觀察易導致嚴重后果。Abdul等認為PMMA肺栓塞風險可能被低估，建議在每個椎體成形術后進行常規胸片檢查，從而預防嚴重的延遲性心肺功能衰竭。
雖然PKP術式可有效地降低骨水泥滲漏的概率，但采取以下策略可進一步減少甚至避免骨水泥滲漏發生：a）嚴格把握適應證。對于影像學顯示可疑骨折裂縫及骨缺損進行認真鑒別。有文獻報道腫瘤轉移導致的椎體骨折的骨水泥滲漏率更高，故應對有惡性腫瘤病史患者評估詳細的滲漏風險。b）Makary等認為術中注射針頭刺入椎間靜脈是發生骨水泥靜脈滲漏的高危因素。椎間血管可能存在解剖學變異，在注入骨水泥前通過椎體靜脈造影可了解靜脈走行與回流情況，必要時也可注射硬化劑閉合高危靜脈。c）術中C型臂X線機僅能做到側位透視，無法早期發現椎體側方的滲漏，雙平面的X線透視系統可以更好地監測骨水泥的注射，降低骨水泥滲漏的發生率。d）當注入配制稀薄的骨水泥時更容易進入血液，因此應避免骨水泥粘稠度過低。同時在注入骨水泥時，應盡量避免注射壓力過大以及椎體充盈過度，一般單側椎體注射量以4～6mL為宜。同時，單次手術多節段注射骨水泥強化會增加骨水泥肺栓塞的風險，故單次手術不應超過3個節段。e）新型填充材料與椎體撐開器已應用于臨床，如可吸收磷酸鈣骨水泥以及Vessel－X骨材料填充器。Vessel－X骨材料填充器由聚苯二甲酸醇酯網袋結構組成，通過直接灌注骨水泥達到膨脹目的，可進一步降低骨水泥靜脈滲漏的可能，降低骨水泥肺栓塞的風險。骨水泥肺栓塞是椎體后凸成形術后一種相對少見卻可致命的一項并發癥。臨床醫師應引以為戒，提高對骨水泥滲漏的重視，在嫻熟掌握手術技術的同時，認真做好術前評估，盡早識別肺栓塞的發生，及時給予科學有效的治療。
